FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS LAMPIA

Periode : Januari- Juni 2015

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
1 Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien √

2 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian obat, darah, atau produk
darah √

3 Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis √
4 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur √

5 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten

pada semua situasi dan lokasi √
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif
6 Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah √

7 Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah √

8 Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan √

9 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan

komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten √
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai ( High-Alert)
10 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat √
11 Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur √

12 Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat √
 FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS PERAWATAN BINTUHAN
Periode : 2016

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK
YA
PELAYANAN GAWAT DARURAT
1 Apakah jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5
menit memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?
Apakah jumlah keterlambatan pelayanan rujukan yang menggunakan
2 ambulans dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ?
3 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN
4 Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit
memenuhi standar yaitu ≤ 1%
Apakah jumlah rekam medis pasien yang berkunjung yang tidak lengkap
5 dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 2% ?
6 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT INAP
Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per
7 bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ?
Apakah jumlah pasien pulang paksa denga alasan yang berhubungan
8 dengan ketidak puasan pasien terhadap pelayanan dalam satu bulan
memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?
Apakah jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam
9 14 hari setelah pasien pulang per bulan memenuhi standar yaitu ≤ 1% ?

10 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Apakah jumlah BBLR 2000 – 2500 gram tanpa komplikasi yang berhasil
11 ditangani memenuhi standar yaitu 100% ?
12 Apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per
bulan memenuhi standar yaitu 0 % ?
13 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM
14 Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar
yaitu 0% ?
15 Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar
yaitu 0%?
16 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN FARMASI
17 Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat memenuhi standar
yaitu ≤ 3% ?
19 Apakah jumlah kesalahan penyerahan obat per bulan memenuhi standar
yaitu 0% ?
20 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PERAWATAN BINTUHAN

KET
 FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MAKALE
Periode : Agustus - Oktober 2015

NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK SEBAGIAN YA

PELAYANAN GAWAT DARURAT

Apakah jumlah pasien true

emergency yang mendapat
pertolongan > 5 menit
memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?
Apakah jumlah keterlambatan
pelayanan rujukan yang
menggunakan ambulans dalam
satu bulan memenuhi standar
yaitu ≤ 10% ?

3 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN RAWAT JALAN
4

Apakah jumlah pasien rawat

jalan yang menunggu lebih dari
15 menit memenuhi standar
yaitu ≤ 1%
Apakah jumlah rekam medis
pasien yang berkunjung yang
tidak lengkap dalam satu bulan
memenuhi standar yaitu ≤ 2% ?

6 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN RAWAT INAP
 Apakah jumlah kasus infeksi
aliran darah perifer karena
jarum infus per bulan memenuhi
standar yaitu ≤ 10% ?

Apakah jumlah pasien pulang

paksa denga alasan yang
berhubungan dengan
ketidakpuasan pasien terhadap
pelayanan dalam satu bulan
memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?

8
 Apakah jumlah catatan rekam
medis yang belum lengkap dan
benar dalam 14 hari setelah
pasien pulang per bulan
memenuhi standar yaitu ≤ 1% ?

10 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN KESEHATAN
IBU DAN ANAK
Apakah jumlah BBLR 2000 –
2500 gram tanpa komplikasi
yang berhasil ditangani
memenuhi standar yaitu 100% ?

11
12

Apakah jumlah ibu melahirkan

yang meninggal karena
perdarahan per bulan memenuhi
standar yaitu 0 % ?
13 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM

14

Apakah jumlah pasien yang

menerima hasil yang salah
memenuhi standar yaitu 0% ?

15

Apakah jumlah pasien yang

menerima hasil yang salah
memenuhi standar yaitu 0%?
16 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN FARMASI
17

Apakah jumlah pasien rawat

jalan yang menerima obat
memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?

19

Apakah jumlah kesalahan

penyerahan obat per bulan
memenuhi standar yaitu 0% ?
20 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PUSKESMAS MAKALE

KET

pada bulan Agustus sampai Oktober 2015

pada bulan Agustus 2015 ada
1 salah pemberian obat