Anda di halaman 1dari 3

REGISTRASI BARU / ULANG *)

IDI CABANG KABUPATEN BOGOR

Formulir daftar baru / ulang anggota IDI *) coret yang tidak perlu
Cabang Kabupaten Bogor

KTA IDI
Kepada Yth
Ketua IDI Cabang Kabupaten Bogor

Dengan ini saya


Nama : .....................................................................
Tempat / Tanggal lahir : .....................................................................
Lulusan FK : .....................................................................
Tanggal lulus : .....................................................................
Kompetensi : umum / spesialis ...........................................
NPA IDI Pusat ( bagi anggota lama ) : .....................................................................
Berlaku sampai dengan : .....................................................................
KTA Cabang ( bagi anggota lama ) : .....................................................................
Berlaku sampai dengan : .....................................................................
Alamat Rumah : Jl.
.....................................................................
Kel
.....................................................................
Kec
.....................................................................
Kota/Kab
.....................................................................
No HP : .....................................................................
Catatan :
No HP wajib diisi sebagai sarana komunikasi antara diri pribadi dengan sekretariat

E-mail : .....................................................................

Mengajukan permohonan daftar baru / ulang anggota IDI Cabang Kabupaten Bogor sebagai anggota biasa.
dan mohon didaftarkan baru/ulang sebagai Anggota IDI Pusat. **) untuk NPA yang sudah expired

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Formulir A PB IDI ( bagi yang baru / reSTR )


2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk.
3. Pasphoto berwarna 3 x 4 ( tempelkan )
4. Fotocopy STR
5. Melunasi iuran anggota IDI sampai dengan STR habis masa berlakunya dengan catatan bila pindah cabang ,
kelebihan bayar akan dikembalikan.

Akan mengikuti pembekalan pada


Hari / Tanggal : ..............................
Jam : ..............................

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih


Bogor, .........................
Pemohon

Foto 3x4

..................................
NB
AD IDI ps 10, ps 15
ART IDI ps 2, ps 3, ps 5, ps 8

REKOMENDASI S.I.P BARU


ANGGOTA TETAP IDI KABUPATEN BOGOR

Formulir Permohonan
Surat Rekomendasi Izin Praktek Dokter Umum / Spesialis ( coret yang tidak perlu )

Kepada Yth
Ketua IDI Cabang Kabupaten Bogor

Dengan ini saya


Nama : .....................................................................
Kompetensi : dokter umum / spesialis
Alamat Rumah : .....................................................................
.....................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktek baru pada sarana
kesehatan sebagai berikut :

1. Nama dan Sarana Kesehatan : ......................................................


Alamat : ......................................................
......................................................
......................................................

2. Nama dan Sarana Kesehatan : ......................................................


Alamat : ......................................................
......................................................
......................................................

3. Nama dan Sarana Kesehatan : ......................................................


Alamat : ......................................................
......................................................
......................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :


1. Bahwa saya saat ini tidak menjalani sangsi apapun
2. Akan mematuhi aturan organisasi sesuai dengan AD/ART IDI.
3. Tidak terdaftar sebagai anggota IDI pada 2 Cabang .

Apabila pernyataan diatas tidak benar , saya bersedia rekomendasi izin praktek saya dicabut dengan
sangsi pada pasal 22 Permenkes No 916/Menkes/Per/VIII/97.

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Bogor, .........................

Pemohon

.................................