KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BANDUNG
Jalan Coblong No. 748 Bandung

” PRO JUSTITIA ”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

( SAKSI)

Pada hari ini Selasa tanggal 25 bulan November tahun 2012 jam 10.00 WIB, saya :
------------------------------------:AUDI BRIAN P:-------------------------------------------

Pangkat AKP Nrp. 66110012 jabatan Penyidik dari Kantor tersebut diatas, berdasarkan Surat
Perintah Penahanan Nomor Polisi : SP.Han / 23 / VI / 2012/ Reskrim, tanggal 25
November 2012. telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki yang belum saya
kenal dan mengaku bernama : ----------------------------------------------------------------

------------------------------------------- ASEP-------------------------------------------------
Jenis kelamin Laki-laki, tempat tanggal lahir Bandung, 07 Agustus 1977, Umur 35 tahun,
Agama Islam, Kewarganegaraan Indonesia, Pendidikan terakhir SMA/sederajat, Pekerjaan
Wkaryawan Hotel, alamat Jalan Dago no.35Bandung.
Ia ( ASEP ) diperiksa dan didengar keterangan selaku Saksi , dalam perkara Tindak Pidana
Pembunuhan sebagaimana dimaksud dalam pasal : 338,340 Kitab Undang-Undang Hukum
PIdana.

-----Atas pertanyaan penyidik, saksi memberikan keterangannya sebagai berikut : --------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

01. Apakah pada pemeriksaan ini saudara dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta bersediakah memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
kepada penyidik ?

01. Saya dalam kondisi sehat, penglihatan normal tidak berkaca mata,
pendengaran normal, kejiwaan baik. Dan saya bersedia untuk
memberikan keterangan yang sebenar-benarnya.
02. Apakah saudara mengerti bahwa saat ini saudara diperiksa sebagai saksi
dalam perkara Pembunuhan yang terjadi pada tanggal : 20 November 2012
di Hotel Scarlet kamar 212 ?

02. Saya mengerti bahwa saya diperiksa sebagai saksi dalam perkara
pembunuhan tersebut

03. Dalam pemeriksaan saat ini apakah saudara didampingi pengacara /

Penasihat Hukum ?
03. Tidak

04. Coba saudara jelaskan riwayat hidup singkat saudara :

04. Keluarga :
a. Istri : Sulastri
b. Anak : Yanto
Pendidikan :
a. SD di SDN Dago BAndung
b. SMP di SMPN Salemba BAndung
c. SMA di SMAN 12 Bandung
d. Pengalaman Kerja dan Jabatan :
a. Bekerja di Ampera, jabatan sebagai Pelayan
b. Sekarang bekerja di Hotel Scarlet, jabatan sebagai Cleaning
Service

05. Sehubungan laporan saudara, sejak kapan, dimana dan bagaimana saudara
mengetahui adanya tindak pidana Pembunuhan, coba jelaskan ?.
05. Saya melihat korban telah tidak bernyawa pada pukul 07.00 pagi,
ketika saya mau membersihkan ruangan kamar 212 itu korban
sudah tidak bernyawa dan sudah mulai mengeluarkan bau.
06. Apakah saudara tahu bagaimana cara pelaku melakukan tindak pidana
pembunuhan dan menggunakan perangkat apa saja ?
06. Saya tidak tahu, dan tidak menemukan barang apapun di tempat
07. kejadian
Pada waktu kekamar 212 anda ditemani siapa ?
07. Saya Sendirian waktu itu.

08. Apakah anda mengenal korban sebelumnya ?

 08. Saya tidak pernah bertemu dan kenal dengan korban karena saya
baru bekerja pada shif pagi tepatnya pukul 06.00 jadi saya tidak mengetahui
09. apa yang terjadi sebelum saya melihat mayat dikamar tersebut.
Darimana anda mengetahui bahwa Korban sudah tidak bernyawa lagi ?
09. Pada awalnya saya mengira Bapa Toha sedang tertidur/keadaan telungkup,
tetapi setelah saya panggil beberapa kali Bapa Toha tidak membalas. Dan saya
pun mengeceknya sehingga saya mendapati Bapa Toha sudah tidak bernyawa
lagi.
10. Apakah ada barang barang mencurigakan dikamar tersebut?
10. Saya waktu itu tidak melihat barang-barang yang mencurigakan,
karena waktu itu saya langsung kaget dan langsung menghubungi
petugas hotel lain untuk meminta bantuan
Apakah anda melihat orang yang mencurigakan keluar dari kamar Bapa Toha
11. ?
11. Saya tidak melihat siapa-siapa karena saya sendiri kurang memperhatikan
kamar 212 yang ditempati oleh korban. Tetapi kata teman saya Pelayan hotel
bahwa ada yang memesan kopi pada waktu itu ke kamar tersebut.
Apakah masih ada keterangan lain yang akan saudara sampaikan dalam
12. pemeriksaan ini ? -----------------------------------------------------------------------
----------------

12. Tidak ada, saya rasa cukup

13. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara mendapat tekanan dari pihak
pemeriksa atau dari pihak manapun ? --------------------------------------------------
-------------------------

13. Tidak ada.

------- Sebelum Pemeriksaan ini di hentikan, kepada yang diperiksa dibacakan kembali isi Berita
Acara Pemeriksaan ini dengan menggunakan bahasa yang dimengerti, dan yang diperiksa
menyatakan bahwa hasil pemeriksaan sudah benar dan sesuai keterangan yang diberikannya,
serta untuk menguatkan hasil pemeriksaan ini, yang diperiksa turut membubuhi tanda tangannya
di bawah ini.

Yang Diperiksa
 ASEP

-------- Demikian Berita acara pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan
ditandatangani di : ............pada tanggal dan hari tersebut di atas. ----------------------------
-
PENYIDIK

NAMA : AUDI BRIAN P

PANGKAT NRP………