SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA DAN KOMPUTER

STMIK SPB AIRLANGGA SAMARINDA

Website: www.spb.ac.id | Email: admin@spb.ac.id | Twitter: @stmikspb | facebook.com/stmikspb
Jl. Pahlawan 2A Telp.0541 - 741864 Fax. 0541 - 735982 Samarinda 75123

No. Pendaftaran : 

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK  / 

1. Nama (sesuai ijazah SLTA ): 


2. Tempat Lahir : 
3. Tanggal Lahir : Tgl.  bln.  th. 
4. Jenis Kelamin :  Laki-Laki  Perempuan
5. Alamat : 

6. No. Telepon/HP : 
7. Pekerjaan : 
8. Agama : 
9. Asal Sekolah/SLTA : 
10. Jurusan di SLTA : 
11. Tahun Lulus di SLTA : 
12. Jurusan/Program :  Manajemen Informatika  Sistem Informasi
yang dipilih
13. Jenjang :  D III S1

Samarinda, .......................................... 20.....

Panitia P M B, Pendaftar,

___________________________ ____________________________
Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang