BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok sistem endokrin adalah blok dua belas pada semester 4 dari
Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B yang
memaparkan kasus tentang Ny. Rani, 45 tahun, datang ke poli umum
RSMP dengan keluhan utama tangan sering gemetar dan jantung berdebar-
debar yang semakin bertambah sejak 1 minggu terakhir. Keluhan ini
disertai mudah lelah bila banyak beraktivitas, terkadang ada rasa
mengganjal saat menelan, keringat berlebihan, mata agak menonjol,
mudah merasa cemas dan mudah tersinggung sejak 2 bulan lalu. Ny.Rani
tidak tahan pada cuaca panas dan nafsu makan pasien meningkat namun
tidak disertai peningkatan berat badan. Ny.Rani merasakan adanya
benjolan pada leher bagian tengah agak ke bawah yang makin lama makin
membesar sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan tidak dirasakan nyeri dileher
seiring bertambah besarnya benjolan.
Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran : kompos mentis, BB 47 kg, TB 165 cm
Tanda Vital : TD 130/80 mmHg, nadi 112x/menit, reguler, pernafasan
22x/menit, temp 37,0c
Kepala : exopthalmus (+), lid retraction (+), lid lag (+), stelwag
sign (+), rosenbach sign (+), mobius sign (+), von grave sign (+), joffroy
sign (+)
Leher : JVP 5-2mmH2O
Pemeriksaan Khusus:
-inspeksi : tampak benjolan leher sebelah kanan dan kiri,
bulat seperti telur ayam, rata, ikut bergerak saat menelan,
kulit dalam batas normal (tidak ada tanda-tanda radang)

1
 -palpasi : massa kenyal padat ukuran 6 x 7 cm,
fluktuasi(-), isthmus tidak teraba, mobile, tidak teraba
panas
-aukultas : bruit (+)
Thoraks :
Jantung :
inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 2 jari lateral linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kiri 2 jari lateral linea
midclavicularis sinistra
Aukultasi : bunyi jantung normal, HR 112x/menit, reguler,
bising (-)
Paru : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Eksremitas : kulit terlihat basah, teraba lembab, tremor (+), edema (-)

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari
system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario mengenai
sistem endokrin.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Praktikum

TUTORIAL SKENARIO B

Tutor : dr. Ahmad Ghiffari, M.Kes

Moderator : Teddy Desky Ardian

Sekretaris meja : Ayu Permata Sari

Sekretaris papan : Mona Novrilia Nastri

Waktu : 1. Selasa, 07 Mei 2019

Pukul: 10.00 – 12.30 WIB

2. Kamis, 09 Mei 2019

Pukul: 08.00 – 10.30 WIB

Rule tutorial : 1. Alat komunikasi di silentkan;

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat;
3. Kalau ingin berpendapat, harus tunjuk tangan terlebih
dahulu

3
2.2 Skenario Kasus

“Berdebar”

Ny. Rani, 45 tahun, datang ke poli umum RSMP dengan keluhan

utama tangan sering gemetar dan jantung berdebar-debar yang semakin
bertambah sejak 1 minggu terakhir. Keluhan ini disertai mudah lelah bila
banyak beraktivitas, terkadang ada rasa mengganjal saat menelan, keringat
berlebihan, mata agak menonjol, mudah merasa cemas dan mudah
tersinggung sejak 2 bulan lalu. Ny.Rani tidak tahan pada cuaca panas dan
nafsu makan pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat
badan. Ny.Rani merasakan adanya benjolan pada leher bagian tengah agak
ke bawah yang makin lama makin membesar sejak 1 tahun yang lalu.
Benjolan tidak dirasakan nyeri dileher seiring bertambah besarnya
benjolan.
Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran : kompos mentis, BB 47 kg, TB 165 cm
Tanda Vital : TD 130/80 mmHg, nadi 112x/menit, reguler, pernafasan
22x/menit, temp 37,0c
Kepala : exopthalmus (+), lid retraction (+), lid lag (+), stelwag
sign (+), rosenbach sign (+), mobius sign (+), von grave sign (+), joffroy
sign (+)
Leher : JVP 5-2mmH2O
Pemeriksaan Khusus:
-inspeksi : tampak benjolan leher sebelah kanan dan kiri,
bulat seperti telur ayam, rata, ikut bergerak saat menelan,
kulit dalam batas normal (tidak ada tanda-tanda radang)
-palpasi : massa kenyal padat ukuran 6 x 7 cm,
fluktuasi(-), isthmus tidak teraba, mobile, tidak teraba
panas
-aukultas : bruit (+)
Thoraks :

4
 Jantung :
inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 2 jari lateral linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kiri 2 jari lateral linea
midclavicularis sinistra
Aukultasi : bunyi jantung normal, HR 112x/menit, reguler,
bising (-)
Paru : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Eksremitas : kulit terlihat basah, teraba lembab, tremor (+), edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
T3= 260 ng/dl
T4 = 212 ng/L
TSH = 0,001 Miu/L
EKG = Sinus Takikardi

2.3 Klarifikasi Istilah:

No Klarifikasi Arti
1 Gemetar/tremor Getaran yang involunter(dorland)
Perasaan gugup yang muncul pada keadaan
2 Cemas
tertentu(dorland)
Penonjolan bola mata yang terkait dengan
3 Exopthalmus
hormon, biasanya hipertiroid
Jantung Denyut jantung yang subjektif
4
berdebar-debar
Massa jaringan yang berbentuk simpul/
5 Benjolan
penonjolan baik normal/patologi
Bunyi seperti tiupan pada pembuluh darah
6 Bruit
akibat aneurisma

5
 Jarang berkedip/ berkedip tidak sempurna,
7 Stelwag sign
salah satu tanda penyakit grave
Ketidakmampuan dalam mempertahankan
8 Mobius sign
mata akibat inkompetensi m.rectus medialis
Bagian atas mata yang rotasinya tidak
9 Von grave sign
sempurna, salah satu tanda penyakit grave
Pemeriksaan untuk melihat otot fasial yang
10 Joffroy sign tidak bergerak pada saat bola mata bergerak
ke atas
Keterlambatan kelopak mata dalam
11 Lid retraction
mengikuti gerakan mata
12 Rosenbach sign Tremor kelopak mata

2.4 Identifikasi Masalah

1. Ny. Rani, 45 tahun, datang ke poli umum RSMP dengan keluhan
utama tangan sering gemetar dan jantung berdebar-debar yang semakin
bertambah sejak 1 minggu terakhir.
2. Keluhan ini disertai mudah lelah bila banyak beraktivitas, terkadang
ada rasa mengganjal saat menelan, keringat berlebihan, mata agak
menonjol, mudah merasa cemas dan mudah tersinggung sejak 2 bulan
lalu.
3. Ny.Rani tidak tahan pada cuaca panas dan nafsu makan pasien
meningkat namun tidak disertai peningkatan berat badan. Ny.Rani
merasakan adanya benjolan pada leher bagian tengah agak ke bawah
yang makin lama makin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan
tidak dirasakan nyeri dileher seiring bertambah besarnya benjolan.
4. Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran : kompos mentis, BB 47 kg, TB 165 cm
Tanda Vital : TD 130/80 mmHg, nadi 112x/menit, reguler, pernafasan
22x/menit, temp 37,0c

6
 Kepala : exopthalmus (+), lid retraction (+), lid lag (+), stelwag
sign (+), rosenbach sign (+), mobius sign (+), von grave sign (+), joffroy
sign (+)
Leher : JVP 5-2mmH2O
Pemeriksaan Khusus:
-inspeksi : tampak benjolan leher sebelah kanan dan kiri,
bulat seperti telur ayam, rata, ikut bergerak saat menelan,
kulit dalam batas normal (tidak ada tanda-tanda radang)
-palpasi : massa kenyal padat ukuran 6 x 7 cm,
fluktuasi(-), isthmus tidak teraba, mobile, tidak teraba
panas
-aukultas : bruit (+)
Thoraks :
Jantung :
inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 2 jari lateral linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kiri 2 jari lateral linea
midclavicularis sinistra
Aukultasi : bunyi jantung normal, HR 112x/menit, reguler,
bising (-)
Paru : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Eksremitas : kulit terlihat basah, teraba lembab, tremor (+), edema (-)
5. Pemeriksaan Penunjang
T3= 260 ng/dl
T4 = 212 ng/L
TSH = 0,001 Miu/L
EKG = Sinus Takikardi

7
2.5 Analisis Masalah
1) Ny. Rani, 45 tahun, datang ke poli umum RSMP dengan keluhan
utama tangan sering gemetar dan jantung berdebar-debar yang
semakin bertambah sejak 1 minggu terakhir.
a. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin dan keluhan pada
kasus?
Jawab:

Graves Disease menyumbang antara 60% sampai 80% dari

pasien dengan hipertiroidisme. Hal ini menyerang 10 kali lebih
banyak pada wanita dibandingkan pria, dengan risiko tertinggi,
onset antara usia 40 sampai 60 tahun. Prevalensi adalah orang
Asia dan Eropa.

(Pauline, M. Chamacho., Hossein, Gharib., Glen, W. Sizemore.

2007)

b. Apa etiologi dari sering gemetar dan jantung berdebar-debar ?

Jawab:
 Etiologi dari tremor pada kasus yaitu dikarenakan
adanya gangguan sistem saraf perifer sebagai efek dari
bertambahnya kepekaan sinaps saraf pengatur tonus
otot di daerah medulla,dikatakan tremor jika
frekuensinya 10-15 x/detik (Guyton, 2007).
 Etiologi dari berdebar-debar secara umum dapat
dibedakan menjadi
a. Intracardia
(stenosis atau insufisiensi aorta,congestive heart
feilure, congenital heart disease )
b. Extracardiac
(hipoglicemia,anemia,tirotosikosis)

8
 sedangkan pada kasus adalah peningkatan kadar
triiodotironin (T3) sebagai salah satu hormon tiroid
dapat merangsang saraf simpatis yang berkaitan dengan
hormon-hormon yang dibentuk medulla suprarenal,
yaitu epinephrin dan norepinephrin. Kedua hormon
tersebut dapat meningkatkan frekuensi denyut jantung
dengan cara menstimulasi α dan β reseptor, terutama β
reseptor yang berada di membran plasma otot jantung
(Guyton, 2007).

c. Apa makna sering gemetar dan jantung berdebar-debar?

Jawab:
Adanya gangguan sistem saraf perifer pada gemetar yang
dialami Ny.Rani dan jantung berdebar-debar karena adanya
gangguan pada sistem saraf simpatis di jantung.

d. Bagaimana patofisiologi dari sering gemetar dan jantung

berdebar-debar?
Jawab:

autoimun

Tubuh menghasilkan LATS (TSI, TGI, TBII)

Merangsang sekresi hormon tiroid dan

pertumbuhan tiroid tanpa kendali

Metabolisme basal ↑ ↑aliran darah dan curah

jantung, ↑
frekuensi denyut
Bertambah kepekaan sinaps jantung, ↑ kekuatan
saraf di daerah medulla yang otot jantung
mengatur tonus otot

Palpitasi (jantung
Tremor 9
berdebar-debar
2) Keluhan ini disertai mudah lelah bila banyak beraktivitas, terkadang
ada rasa mengganjal saat menelan, keringat berlebihan, mata agak
menonjol, mudah merasa cemas dan mudah tersinggung sejak 2 bulan
lalu.
a. Apa makna keluhan mudah lelah bila banyak beraktivitas,
terkadang ada rasa mengganjal saat menelan, keringat
berlebihan, mata agak menonjol, mudah merasa cemas dan
mudah tersinggung sejak 2 bulan lalu?
Jawab:
Maknanya Ny. Rani mengalami hipertiroid dimana
peningkatan hormon tiroid menyebabkan meningkatnya
metabolisme tubuh sehingga produksi panas meningkat yang
menyebabkan keringat berlebih (Hiperhidrosis) dan intoleransi
panas.
Lalu pada hipertiroid berkurangnya protein otot yang
menyebabkan penurunan massa otot sehingga pasien akan
mudah lelah bila banyak beraktivitas
Hipertiroidisme juga memberi efek pada SSP yang
ditandai oleh peningkatan berlebihan kewaspadaan mental
hingga ke titik dimana pasien mudah tersinggung, tegang,
cemas dan sangat emosional.
Telah terjadi pembesaran kelenjar tiroid yang
menyebabkan sulit menelan.
Gambaran mencolok penyakit graves yang tidak
dijumpai pada hipertiroidisme jenis lain yaitu eksoftalmus
(mata menonjol) yang mana tejadi inflamasi dan
pembengkakan otot mata dan lemak di belakang mata di dalam
orbita (rongga mata di tulang tengkorak) mendorong bola mata
ke depan sehingga menonjol dari tulang orbita, terkadang
hingga ke titik ketika kelopak mata tidak dapat tertutup
sepenuhnya (Sherwood, 2011).

10
 b. Bagaimana patofisiologi mudah lelah bila banyak beraktivitas,
terkadang ada rasa mengganjal saat menelan, keringat
berlebihan, mata agak menonjol, mudah merasa cemas dan
mudah tersinggung sejak 2 bulan lalu?
Jawab:

Autoimun

Terbentuk LATS (long acting thyroid stimulator)

Sasaran ke reseptor TSH disel tiroid

Merangsang sekresi dan pertumbuhan tiroid (seperti yang dilakukan

TSH, tetapi tidak dipengaruhi oleh inhibitor umpan balik)

Sekresi dan pertumbuhan berlanjut tanpa terkendali

Produksi hormon tiorid berlebihan (hipertiroidisme)

Peningkatan Hipertropi dan Berikatan dengan Berikatan dengan

metabolisme basal hiperplasi reseptor reseptor seperti
folikel glandula adrenergic protein dijaringan ikat
thiroidea (katekolamin) orbita dan otot
Penigkatan Produksi panas ekstrabulbi didalam
katabolisme meningkat rongga mata
Struma Peningkatan
karbohidrat
(pembesaran saraf simpatis
Mudah lelah kelenjar Pembengkakan otot
Kompensasi
thyroid) Epineprin dan mata dan lemak
saat dengan
kortisol dibelakang mata
beraktivitas berkeringat
Menekan meningkat didalam orbita
berlebihan
eshopagus
Mendorong bola mata
Mudah cemas
keluar dan otot mata
Gangguan dan
terjepit
menelan tersinggung
(dysphagia)
Mata menonjol
11
(exopthalmus)
3. Ny.Rani tidak tahan pada cuaca panas dan nafsu makan pasien
meningkat namun tidak disertai peningkatan berat badan. Ny.Rani
merasakan adanya benjolan pada leher bagian tengah agak ke bawah
yang makin lama makin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan
tidak dirasakan nyeri dileher seiring bertambah besarnya benjolan.
a. Bagaimana anatomi, fisiologi, histologi pada kasus?
Jawab:
Kelenjar Tiroid
Anatomi

Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli

media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama
terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf.
Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrakealis dan
melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat
lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada
permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan jumlah
kelenjar ini dapat bervariasi. Arteri karotis komunis, vena
jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam
suatu sarung tertutup di latero dorsal tiroid. Nervus rekurens
terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus
dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara
fasia media dan prevertebralis

12
 Gambar 1. Anatomi kelenjar tiroid

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber

antara lain arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri
karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea inferior
kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. Kadang kala dijumpai
arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem
vena terdiri atas vena tiroidea superior yang berjalan bersama
arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral dan vena tiroidea
inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring
dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan
cabang dari nervus laringeus superior .

13
 Gambar 2. Vaskularisasi kelenjar tiroid.

(Snell,Richard S, . 2006)
 Fisiologi
Kelenjar tiroid mebuat,menyimpan dan melepaskan hormon
tiroksin(T4) dan tri-iodotironin (T3), yang merupakan hormon
yang sangat penting untuk mengatur perkembangan fisik dan
mental, juga untuk mengatur aktifitas metabolisme pada
umumnya.
Produksi hormon tiroid diatur oleh sistem pengaturan yang
sangat kompleks pada poros hipotalamus-hipofise-tiroid. Fungsi
kelenjar tiroid diatur melalui aksi rangsangan TRH( thyrotropin
releasing hormone) dari hipothalamus pada kenlenjar hipofise
bagian depan dan modulasi pelepasan TSH (Thyroid stimulating
hormone ) oleh pengaruh T3 dan T4 bebas yang ada diperifer
(feedback mechanisme)
Iodium digunakan oleh kelenjar tiroid untuk membuat T3
dan T4. Kedua hormon identik struktur dan dibedakan dengan
banyaknya iodida yang terikat. Kelenjar tiroid terutama
memproduksi T4, sedangkan T3 hanya dalam jumlah yang kecil

14
saja. Bagian terbesar dari T3 diperoleh dari T4 yang
dikonversikan intaseluler oleh organ hati menjadi T3.
Pada saat T4 dan T3 dibebaskan kedalam aliran darah oleh
kelenjar tiroid, keduanya segera berikatan satu dari tiga protein
pengkiat tiroksin (thyroxine binding proteins ). Sekira 80%
hormon berikatan dengan TBG (thyroxine binding globulin )
sedangkan sisa 20% berikatan dengan TBA (thyroxine binding
albumin ) maupun preal albumin .
( Wijaya A., 2009 )

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu

tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya
yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik yang diserap dari
saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini
dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai
afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4
yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk
koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan
dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam
kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi,
hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat
tiroid Thyroid Binding Globulin (TBG) atau prealbumin
pengikat albumin Thyroxine Binding Prealbumine (TBPA).
Hormon stimulator tiroid Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari
kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior 13 kelenjar
hipofisis. Proses yang dikenal sebagai umpan balik negatif
sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke
sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel
parafolikular yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi
untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar
kalsium serum terhadap tulang.

15
 Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon
perangsang tiroid yaitu Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis. Kelenjar ini secara
langsung dipengaruhi dan diatur aktifitasnya oleh kadar hormon
tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai umpan balik
negatif terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi
hormon pelepas tirotropin yaitu Thyrotropin Releasing Hormone
(TRH) dari hipotalamus.

Sebenarnya hampir semua sel di tubuh dipengaruhi secara

langsung atau tidak langsung oleh hormon tiroid. Efek T3 dan
T4 dapat dikelompokkan menjadi beberapa kategori yaitu :

a) Efek pada laju metabolism

Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal tubuh
secara keseluruhan. Hormon ini adalah regulator terpenting bagi
tingkat konsumsi O2 dan pengeluaran energi tubuh pada
keadaan istirahat.
b) Efek kalorigenik
Peningkatan laju metabolisme menyebabkan peningkatan
produksi panas.
c) Efek pada metabolisme perantara
Hormon tiroid memodulasi kecepatan banyak reaksi spesifik
yang terlibat dalam metabolisme bahan bakar. Efek hormon
tiroid pada bahan bakar metabolik bersifat multifaset, hormon
ini tidak saja mempengaruhi sintesis dan penguraian karbohidrat,
lemak dan protein, tetapi banyak sedikitnya jumlah hormon juga
dapat menginduksi efek yang bertentangan.
d) Efek simpatomimetik
Hormon tiroid meningkatkan ketanggapan sel sasaran terhadap
katekolamin (epinefrin dan norepinefrin), zat perantara kimiawi

16
 yang digunakan oleh sistem saraf simpatis dan hormon dari
medula adrenal.
e) Efek pada sistem kardiovaskuler
Hormon tiroid meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan
kontraksi jantung sehingga curah jantung meningkat.
f) Efek pada pertumbuhan
Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi hormon
pertumbuhan, tetapi juga mendorong efek hormon pertumbuhan
(somatomedin) pada sintesis protein struktural baru dan
pertumbuhan rangka. g) Efek pada sistem saraf Hormon tiroid
berperan penting dalam perkembangan normal sistem saraf
terutama Sistem Saraf Pusat (SSP). Hormon tiroid juga sangat
penting untuk aktivitas normal SSP pada orang dewasa.
 Histologi

Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus yang dihubungkan

oleh isthmus. Jaringan tiroid terdiri atas folikel yang berisi
koloid. Kelenjar dibungkus oleh simpai jaringan ikat longgar
yang menjulurkan septa ke dalam parenkim

Koloid terdiri atas tiroglobulin yaitu suatu glikoprotein

yang mengandung suatu asam amino teriodinisasi. Hormon
kelenjar tiroid disimpan dalam folikel sebagai koloid. Selain sel
folikel, sel-sel parafolikel yang lebih besar juga terdapat di
kelenjar tiroid. Sel-sel ini terdapat di dalam epitel folikel atau
diantara folikel. Adanya banyak pembuluh darah di sekitar
folikel, memudahkan mencurahkan hormon ke dalam aliran
darah.

17
 Hipotalamus
 Anatomi

18
 (F.paulsen & J. Waschke. 2012)

 Fisiologi
Hipotalamus, yang terletak tepat di bawah otak dan seukuran
bijikenari, mengatur berbagai fungsi penting, seperti pengaturan
metabolismetubuh, pengendalian kelenjar adrenal, produksi susu,
dan
pengaturan pertumbuhan tubuh. Saat menjalankan semua kegiat
an ini, hipotalamusmemerintahkan kelenjar-kelenjar hormon
lain yang di bawah kendalinya.Pada gambar di atas, kita melihat
hormon-hormon yang bekerja sama denganhipotalamus.Adapun
fungsi dari hipotalamus antara lain adalah:
a.Mengontrol suhu tubuh
b.Mengontrol rasa haus dan pengeluaran urin
c.Mengontrol asupan makanan
d. Mengontrol sekresi hormon-hormon hipofisis anterior
e.Menghasilkan hormon-hormon hipofisis posterior
f.Mengontrol kontraksi uterus pengeluaran susu

19
g.Pusat koordinasi sistem saraf otonom utama, kemudian
mempengaruhisemua otot polos, otot jantung, kel eksokrin
h.Berperan dalam pola perilaku dan emosi

Pengaturan hipotalamus terhadap nafsu makan terutama

bergantung pada interaksi antara dua area: :area makan” lateral
di anyaman nucleus berkas
prosensefalon medial pada pertemuan dengan
serabut polidohipotalamik,serta “pusat rasa kenyang:’ medial di
nucleus vebtromedial. Perangsangan pusat makan
membangkitkan perilaku makan pada hewan yang
sadar,sedangkan kerusakan pusat makan menyebabkan
anoreksia berat yang fatal pada hewanyang sebenarnya sehat.
Perangsangan nucleus ventromedial
menyebabkan berhentinya makan, sedangkan lesi di regio ini me
nyebabkan hiperfagia dan bila persediaan makan
banyak ,sindrom obesitas hipotalamik.

Hipofisis

20
Pituitari berasal dari kata “pituita” yang artinya lendir atau
secret kental. Sedangkan hipofisis berasal dari kata “hypo” yang
artinya di bawah, dan “physis” yang artinya tumbuh (Seely et al.
2007: 278). Kelenjar pituitary (hipofisis) merupakan suatu
kelenjar kompleks yang mensekresi hormone peptida. Hormon
peptida tersebut sangat mempengaruhi hampir seluruh fungsi
tubuh. Seluruh sekresi kelenjar pituitari dikontrol oleh
hipotalamus. Hipotalamus dikontrol oleh rangsang saraf dari
otak (Patton & Thibodeau 2010: 546 ; Young, et al. 2006: 328).
Kelenjar ini terletak di dasar otak, di bawah ventrikel tiga, pada
dasar tengkorak (sella turcica). Kelenjar pituitari berbentuk
seperti kacang kecil berdiameter kurang lebih 1,2-1,5 cm dengan
berat hanya sekitar 0,5 gram. Kelenjar ini terbagi menjadi
bagian anterior dan posterior, yang asal embriologi, fungsi dan
mekanisme kontrolnya berbeda-beda pula Karena demikian
pentingnya bagian lobus anteriornya, maka kelenjar ini biasa
disebut “master gland” Kelenjar ini terbagi menjadi bagian:

21
 a. Adenohipofisis berasal dari penonjolan ektoderm oral yang
disebut Rathke pouch. Jaringan adenohipofisis tersusun atas
kelompokan sel sekretori yang disokong oleh jaringan ikat
dengan banyak pembuluh darah. Adenohipofisis terbagi
menjadi: (1) pars distalis (lobus anterior) (2) pars intermedia,
pada kebanyakan vertebrata kelenjar pituitari mempunyai lobus
ketiga yang berbeda dari dua lobus lainnya yaitu lobus
intermedia. Namun pada manusia dewasa, Lobus Intermedia
ini hanya ditemukan dalam bentuk sisa, yang terletak diantara
lobus anterior dan posterior dan (3) pars tuberalis, membentuk
bagian luar yang menutupi tangkai pituitary.
b. Neurohipofisis
Neurohipofisis berkembang dari perluasan hipotalamus yang
berkembang, yang nantinya akan bergabung dengan Rathke
pouch. Oleh karena itu lobus posterior tersusun dari jaringan
saraf, dan secara fungsional merupakan bagian dari hipotalamus.
Neurohipofis terbagi menjadi: (1) median eminence (2)
infundibulum, membentuk bagian dalam tangkai pituitary dan
prosesus infundibulum (Lobus Posterior) (Sherwood, 2011).

b. Apa makna Ny.Rani tidak tahan pada cuaca panas dan nafsu
makan pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan
berat badan?
Jawab:

Tidak tahan panas dan nafsu makan meningkat namun

tidak disertai peningkatan berat badan karena adanya gangguan
metabolisme tubuh (BMR) yang meningkat sehingga produksi
panas tubuh meningkat mengakibatkan Nny.Rina tidak tahan
pada cuaca panas dan dapat juga mengakibatkan nafsu makan
meningkat untuk mencukupi nutrisi didalam tubuh akibat

22
 kecepatan metabolisme yang meningkat, akan tetapi kecepatan
metabolisme tubuh terlalu tinggi (abnormal) dari pada nutrisi
yang ada yang menyebabkan tidak diiringi dengan kenaikan
berat badan. (Djokomoeljanto. 2007)

c. Bagaimana patofisiologi tidak tahan pada cuaca panas dan

nafsu makan pasien meningkat namun tidak disertai
peningkatan berat badan?
Jawab:
 FR-> gangguan autoimun-> terbentuknya LATS/TSI->
hipersekresi hormon tiroid berlebih didalam tubuh->
gangguan metabolisme tubuh-> metabolisme BMR
meningkat-> produksi panas tubuh meningkat-> tidak
tahan pada cuaca panas
 FR-> gangguan autoimun-> terbentuknya LATS/TSI->
hipersekresi hormon tiroid berlebih didalam tubuh->
gangguan metabolisme tubuh-> metabolisme BMR
meningkat-> kompensasi dengan meningkatkan nafsu
makan untuk menyeimbangkan metabolisme-> inadekuat-
> tidak disertai kenaikan berat badan

d. Apa saja etiologi benjolan pada leher?

Jawab:
etiologi benjolan dileher secara umum yaitu dapat
disebabkan oleh kelainan metabolik kongenital yang
menhambat sintesa hormon thyroid,penghambatan sintesa
hormonoleh zat kimia , trauma, neoplasma, hiperplasia,
defisiensi iodium,hormonal sedangkan Pada kasus ini
Kemungkinan hipertiroidisme, etiologi dari hipertiroidisme
adalah adanya Long-Acting Thyroid Stimulator (LATS)
(penyakit graves). LATSmerupakan suatu antibodi yang

23
 sasarannya adalah reseptor TSH di sel tiroid. LATS
merangsang sekresi dan pertumbuhan tiroid mirip dengan yang
dilakukan TSH.Namun tidak seperti TSH, LATS tidak
dipengaruhi inhibisi umpan balik hormon tiroid sehingga
sekresi dan pertumbuhan tiroid berlanjuttanpa
kendali.(sherwood,2011)

e. Apa makna benjolan pada leher bagian tengah agak ke bawah

yang makin lama makin membesar sejak 1 tahun yang lalu?
Jawab:
Maknanya mengalam struma dan telah terjadi progresivitas
pada struma yang dialami.

f. Apa kemungkinan penyakit dengan benjolan pada leher bagian

tengah agak kebawah?
Jawab:
1. Pembesaran kelenjar getah bening
- Limfadenopati
2. Hipertiroid
3. hipotroid
4. Struma
a. Struma Difusa Toksik (Grave’s disease)
b. Struma Nodusa Toksik (Plummer’s disease)
c. Struma Difusa Non-Toksik (Simple Goiter)
d. Struma Nodusa Non-Toksik (Adenomatous Goiter)
5. Neoplasma.
Manifestasi dapat berupa tumor primer atau metastasis
dari lokasi regional. Salah satu contoh keganasan primer
mengenai kelenjar limfe adalah limfoma malign (Munir M,
2000)

24
 g. Bagaimana patofisiologi benjolan pada leher bagian tengah
agak ke bawah yang makin lama makin membesar sejak 1
tahun yang lalu?
Jawab:
 FR->gangguan autoimun-> terbentuknya LATS/TSI->
hipersekresi hormon tiorid-> rangsang folikel-folikel tiroid
untuk produksi berlebih-> hiperplasia folikel tiroid->
benjolan dileher agak kebawah(struma)

h. Apa makna benjolan tidak dirasakan nyeri dileher seiring

bertambah besarnya benjolan?
Jawab:
Tidak ada tanda-tanda inflamasi pada benjolan tersebut.

i. Apa dampak benjolan pada leher?

Jawab:
Dapat menyebabkan kesulitan menelan, kesulitan bernafas
dan suara menjadi serak/parau karena benjolan yang terdapat
dapat menekan eshopagus sehingga nutrisi dan cairan elektrolit
akan sedikit masuk, trakea sehingga oksigen yang masuk akan
terhambat dan pita suara.

4. Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran : kompos mentis, BB 47 kg, TB 165 cm
Tanda Vital : TD 130/80 mmHg, nadi 112x/menit, reguler, pernafasan
22x/menit, temp 37,0c
Kepala : exopthalmus (+), lid retraction (+), lid lag (+), stelwag sign (+),
rosenbach sign (+), mobius sign (+), von grave sign (+), joffroy sign (+)
Leher : JVP 5-2mmH2O
Pemeriksaan Khusus:

25
-inspeksi : tampak benjolan leher sebelah kanan dan kiri, bulat seperti
telur ayam, rata, ikut bergerak saat menelan, kulit dalam batas normal
(tidak ada tanda-tanda radang)
-palpasi : massa kenyal padat ukuran 6 x 7 cm, fluktuasi(-), isthmus
tidak teraba, mobile, tidak teraba panas
-aukultasi : bruit (+)
Thoraks :
Jantung :
inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 2 jari lateral linea midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kiri 2 jari lateral linea midclavicularis sinistra
Aukultasi : bunyi jantung normal, HR 112x/menit, reguler, bising (-)
Paru : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Eksremitas : kulit terlihat basah, teraba lembab, tremor (+), edema (-)
a. Bagaimana interpertasi pemeriksaan fisik?
Jawab:
Pemeriksaan Keadaan normal Interpretasi
Kesadaran: kompos mentis Kompos mentis Normal
TD:130/80 mmHg 120/80 mmHg Normal
Nadi:112 x/menit 40-100 x/menit Takikardi
Pernafasan : 22 x/menit 16-24 x/menit Normal
Suhu :37,0 oc 36,5oc-37,5o c Normal
Eksoftalmus (+) Tidak ada Abnormal
Lid retraction(+) Tidak ada Abnormal
Lid lag (+) Tidak ada Abnormal
Orbital sign :
-stellwag (+) Tidak ada Abnormal
-von graefe (+)
-mobius (+)

26
-Joffroy (+)
-rosenbach(+)

Kasus Normal interpretasi

Leher :
Inspeksi
Tampak benjolan di
leher sebelah kanan, Tidak tampak
Struma
rata,ikut bergerak saat benjolan di leher
menelan, kulit dalam
batas normal ( tidak ada
tanda-tanda radang )
Palpasi
masa kenyal ukuran 6x7
Tidak ada masa,
cm, fluktuasi (-), Struma difusa
tidak difuse
mobile, tidak teraba
panas
Auskultasi
Bruit (-) Hipervaskularisasi
Bruit (+)
Jantung dan paru
Dalam atas normal Normal
Dalam baas normal
Abdomen Datar, nyeri tekan
Datar, nyeri tekan (-), (-), bising usus (+) Normal
bising usus (+) normal normal
Ekstremitas
Kulit tidak terlihat
Kulit terlihat basah,
basah, tidak teraba Abnormal
teraba lembab, tremor
lembab, tremor (-)
(+)

27
b. Bagaimana mekanisme abnormal pemeriksaan fisik?
Jawab:
 FR (Usia, JK) → Autoimun → terbentuk long-acting thyroid
stimulator (LATS) / Thyroid stimulating Imunoglobulin (TSI)→
Overproduksi kelenjar tiroid → system saraf perifer teraktivasi →
tonus otot hiperaktif → tremor
 FR (Usia, JK) → Autoimun → terbentuk long-acting thyroid
stimulator (LATS) / Thyroid stimulating Imunoglobulin (TSI)→
Overproduksi kelenjar tiroid → ↑sistem simpatoadrenal →
metabolisme basal ↑ → kebutuhan karbohidrat,lemak, protein↑→
nafsu makan↑bb tidak turun
 FR (Usia, JK) → Autoimun → terbentuk long-acting thyroid
stimulator (LATS) / Thyroid stimulating Imunoglobulin (TSI)→
Overproduksi kelenjar tiroid → ↑sistem simpatoadrenal →
metabolisme basal ↑ → produksi panas↑→ kulit terlihat basah,
teraba lembab
 FR (Usia, JK) → Autoimun → terbentuk long-acting thyroid
stimulator (LATS) / Thyroid stimulating Imunoglobulin (TSI)→
Overproduksi kelenjar tiroid → terbentuknya efek kardiovaskular
pada thyroid → terjadi peningkatan aliran darah menuju kelenjar
tiroid yang mengarahkan adanya penyakit graves → bruit
 FR (Usia, JK) → Autoimun → terbentuk long-acting thyroid
stimulator (LATS) / Thyroid stimulating Imunoglobulin (TSI)→
Overproduksi kelenjar tiroid → metabolisme basal ↑ →
kebutuhan oksigen meningkat →kompensasi tubuh →takikardi
 Jantung Berdebar
FR-> Hipertiroidsme  Efek langsung hormon tiroid maupun
interaksinya dengan sistem saraf simpatis (ketokolamin) →
meningkatkan metabolisme jaringan, mempercepat pemakaian
oksigen → denyut dan kekuatan kontraksi otot jantung meningkat
sedemikian besar→ palpitasi

28
  Exophtalmus
Fr-> gangguan autoimun  respon imun terhadap TSH reseptor
like protein pada jaringan ikat orbita dan peningkatan hormone
tiroid  pembentukan sitokinin dan produksi glikosa minoglikan
oleh fibroblast  meningkatkan tekanan osmotikmeningkatkan
volume otot ekstraokular serta akumulasi cairan exopthalmus
 Lima tanda orbital, lid lag, lid retraction
FR-> gangguan autoimun  respon imun terhadap TSH reseptor
like protein pada jaringan ikat orbita dan peningkatan hormone
tiroid pembentukan sitokinin dan produksi glikosaminoglikan
oleh fibroblast  meningkatkan tekanan osmotik
meningkatkan volume otot ekstraokular serta akumulasi cairan
exopthalmusotot mata terjepit Lid retraction (+), Lid lag
(+), stellwag (+), von graefe (+), mobius (+), joffroy (+),
Rosenbach (+)

c.Bagaimana cara pemeriksaan fisik kepala?

Jawab:
 Stelwag Sign : Jarang berkedip
 Von Graefe Sign : Bila melirik ke bawah kelopak mata atas
tertinggal karena palpebra superior tidak mengikuti bulbus okuli
waktu melihat ke bawah
 Morbus Sign : Ketidakmampuan mata untuk berkonvergensi pada
sebuah objek yang diletakkan di depan hidung (bisa
menggunakan jari telunjuk pemeriksa yang diletakkan di depan
hidung)
 Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi pada waktu melirik
ke atas
 Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup.

29
6. Pemeriksaan Penunjang
T3= 260 ng/dl
T4 = 212 ng/L
TSH = 0,001 Miu/L
EKG = Sinus Takikardi
a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan penunjang?
No Kadar normal TSH, T3 Kasus Interpretasi
. dan T4
1. Thyroid 0,02- 0.001 Rendah
Stimulating 5,0µu/ml µu/ml (kurang dari
Hormon kadar normal)
(TSH)
2. (T4) 4-11µg/dl 212 µg/dl Meningkat
(lebih tinggi
dari kadar
normal)
3. (T3) 80-160ng/dl 260 µg/dl Meningkat
(lebih tinggi
dari kadar
normal)
4. EKG Sinus Abnormal
Takikardi

b. Bagaimana mekanisme abnormal pemeriksaan penunjang?

Jawab:
 FR-> Gangguan autoimun-> tubuh mengeluarkan long acting
thyroid stimulator (LATS)/TSI Reseptor TSH/TIH
ditutupi oleh TSI (hyiroid stimulating imunoglobulin)/LATS
 Pembentukan hormon tiroid secara terus menerus tanpa di
kontrol oleh TSH (dikontrol oleh TSI (LATS))
peningkatan kerja kelenjar tiroid untuk menghasilkan T3 dan

30
 T4  Negative feedback ke hipotalamus  penurunan
hormon TSH (Sherwood, L. 2013).

 FR-> Gangguan autoimun-> tubuh mengeluarkan long acting

thyroid stimulator (LATS)/TSI Reseptor TSH/TIH
ditutupi oleh TSI (hyiroid stimulating imunoglobulin)/LATS
 Pembentukan hormon tiroid secara terus menerus tanpa di
kontrol oleh TSH (dikontrol oleh TSI (LATS)) ganggu
sistem saraf simpatis pada jantung-> aritmia jantung-> Sinus
Takikardi

c. Bagaimana cara pemeriksaan kelenjar tiroid?

Jawab:

 Meminta pasien untuk duduk dengan kepala sedikit

menengadah.
 Melakukan inspeksi dari depan pasien dengan memperhatikan
apakah ada benjolan (tonjolan) di daerah leher bagian depan.
 Melakukan palpasi di sekitar regio leher depan dengan posisi
pemeriksa berdiri di belakang pasien (posterior approach) atau
posisi pemeriksa berhadapan dengan pasien (anterior
approach)
 Lakukan penilaian kelenjar tiroid:
Difus atau noduler
Ukuran kelenjar tiroid: membesar atau normal
Konsistensi: keras, kenyal, kistik
 Saat palpasi, pasien diminta menelan untuk memperhatikan
apakah benjolan bergerak (mobilitas) dan lobus kelenjar tiroid.
 Melakukan auskultasi dengan stetoskop untuk mencari bruit.
(Bickley, Lynn. S. 2008)

31
6. Apabila keluhan diatas dikumpulkan, maka:
a. Bagaimana cara diagnosis?
Jawab:
Anamnesis
Pemeriksaan fisik :

Status generalis:
1) Tekanan darah meningkat
2) Nadi meningkat
3) Mata : Eksothalmus, 5 orbital sign (+)
4) Hipertroni simpatis (kulit basah dan dingin, tremor)
5) Jantung : takikardi
Pemeriksaan Penunjang
TSH menurun, T3 dan T4 meningkat, EKG sinus takikardi

b. Bagaimana diagnosis banding pada kasus?

Jawab:
a. Tirotoksitosis et causa struma difusa toksik (grave disease)
b. Struma nodusa toksik
c. Adenoma tiroid
SDT SNT Adenoma tiroid
Benjolan + + +
Perjalanan Perlahan-lahan Perlahan-lahan Perlahan-lahan,
pertumbuhan menetap selama
bertahun-tahun
Jumlah nodul Lobus/Keseluruhan Tunggal/multinodula Mensupresi
kelenjar r lobus lain
Kesimetrisan Rata berbenjol-benjol ---
Konsistensi Kenyal kearah Kenyal, kearah keras Lunak
lembek

32
 Mobilitas + + +
Gangguan +/- +/- +/-
menelan,
sesak nafas,
suara serak
Gejala + + +
hipertiroid

Tipe Karakteristik
Struma Nodus Pembesaran kelenjar tiroid terjadi pada satu atau lebih
nodus
Struma Diffus Kelenjar tiroid yang mengalami perbesaran pada
seluruh kelenjar
Toksik Peningkatan kadar hormone tiroid sehingga terdapat
gejala hipertiroidisme
Non-Toksik Pembesaran kelenjar tiroid yang tidak disertai
peningkatan hormone tiroid dalam darah
(Shahab A, 2002)

c. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus?

Jawab:
 FNAB
 USG
 Radioactive Iodine
 Foto polos leher

d. Apa working diagnosis pada kasus?

Jawab:
Tirotoksikosis ec struma difusa toksik atau grave’s disease.

e. Bagaimana tatalaksana pada kasus?

33
 Jawab:
 Promotif
penyuluhan kepada masyarakat mengenai penyakit tiroid
 Preventif
Edukasi mengenai penyakit tiroid, konsumsi makanan yang m
engandung yodium, hambat progresivitas penyakit dan cegah
komplikasi, olahraga secara teratur, jangan konsumsi
alkohol,rokok, kafein.
 Kuratif
Pengobatan jangka panjang dengan obat-obat antitiroid
seperti propiltiourasil atau metimazol, yang diberikan paling
sedikit selama 1 tahun. Obat-obat ini menyekat sintesis dan
pelepasan tiroksin.
Penyekat beta seperti propanolol diberikan bersamaan
dengan obat-obat antitiroid. Karena manifestasi klinis
hipertiroidisme adalah akibat dari pengaktifan simpatis yang
dirangsang oleh hormone tiroid, maka manifestasi klinis
tersebut akan berkurang dengan pemberian penyekat beta,
penyekat beta menurunkan takikardia, kegelisahan dan
keringat yang berlebihan. Propanolol juga menghambat
perubahan tiroksin perifer menjadi triyodotironin.
Pembedahan tiroidektomi subtotal sesudah terapi
propiltiourasi prabedah.
Pengobatan dengan yodium radioaktif (RAI)
(Price and Wilson,2014)

f. Apa saja komplikasi pada kasus?

Jawab:
 Krisis tiroid
 Penyakit jantung tiroid
 Periodic paralysis thyrotocsicosos (PPT)

34
  Kebutaan
 Tiroid storm
(Yamaji Y, Hayashi M,Suzuki Y, Noya K, Yamamoto O,.2007 )

g. Bagaimana prognosis pada kasus?

Jawab:
Dubia ad malam

h. Apa SKDU pada kasus?

Jawab:
Pada kasus kelainan hipertiroidism, SKDU berada di tingkat
kemampuan 3A (Konsil Kedokteran Indonesia. 2012)

i. Apa NNI pada kasus?

Jawab:

Sesungguhnya orang-orang yang mengatakan: "Tuhan kami ialah

Allah", kemudian mereka tetap istiqamah maka tidak ada
kekhawatiran terhadap mereka dan mereka tiada (pula) berduka cita.
(Q.S. Al Ahqaf:13)

(Tidak demikian) bahkan barangsiapa yang menyerahkan diri kepada

Allah, sedang ia berbuat kebajikan, maka baginya pahala pada sisi
Tuhannya dan tidak ada kekhawatiran terhadap mereka dan tidak

35
(pula) mereka bersedih hati.
(Q.S. Al Baqarah: 112)

36
2.6 Kesimpulan
Ny. Rani, 45 tahun, mengeluh tagan sering gemetar, jantung berdebar-
debar yang semakin bertambah, sulit menelan, eksoftalmus, mudah lelah,
mudah tersinggung dan evaporasi karena mengalami tirotoksikosis e.c.
struma difussa toksik (Grave’s disease)

2.7 Kerangka Konsep

FR: usia, jenis kelamin

Gangguan
Gangguan autoimun
autoimun

Terbentuk LATS atau TSI

Hipersekresi hormon
Hipersekresi hormontiroid
tiroid

hipertiroid
Hipertiroid

Peningkatan Metabolisme Peningkatan Adanya

saraf simpatis di tubuh aktivitas saraf rangsang
jantung meningkat perifer berlebihan
folikel tiroid

Jantung Banyak keringat,

tremor
berdebar-debar nafsu makan Benjolan
meningkat tetapi dileher
BB tidak
meningkat

37
 DAFTAR PUSTAKA

Bickley, Lynn. S. 2008. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates.
Jakarta : EGC

Djokomoeljanto. 2007. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III. Jakarta: EGC
Dorland, W. A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Ed. 29. EGC: Jakarta

F.paulsen & J. Waschke. 2012. SOBOTTA: Atlas Anatomi Manusia Jilid 3.

Jakarta : EGC

Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.
Jakarta: EGC

Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter. Jakarta : KKI

Munir M. 2000. Tumor leher dan kepala: keganasan di bidang telinga hidung
tenggorok. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N. Eds. Buku ajar ilmu
kesehatan telinga hidung tenggorok. 4th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia;

Pauline, M. Chamacho., Hossein, Gharib., Glen, W. Sizemore. 2007. Evidence-

Based Endocrinology)

Price and Wilson. 2014. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.

Jakarta : EGC

Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan

Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme,
Edisi Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002

Sherwood, L. 2011. Fisiologi Manusia. Jakarta : EGC.

Snell,Richard S, . 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih

bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta.

38
Wijaya A. Strategi diagnosis ganguan fungsi tiroid. Program Pustaka Prodia, Sei
Endokrin 02. 2009

Yamaji Y , Hayashi M,Suzuki Y , Noya K, Yamamoto O. Thyroid crissis

associated with serve hypocalemia. Jpn J Med.2007

39