KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU SOSIAL
Alamat: Jl. Colombo No.1 Yogyakarta 55281, Telp. 586168 psw 247,248, 249 (0274) 548202, Fax. (0274) 548201
Wabsite : http:/www.fis.uny.ac.id e-mail: fis@uny.ac.id

Nomor : / UN34.14/PL/2016
Lampiran : ---------------
Hal : Permohonan Izin Penelitian

Yth.: Kepala ……… ( diisi sesuai kebutuhan ) ……

Jln. ………………………………………….
di ……………………..

Bersama ini Kami mohon dengan hormat, kiranya Bapak/Ibu berkenan memberikan izin bagi

Nama / NIM : … (diisi nama Mhs) ... / ………………………..

Pekerjaan : Mahasiswa
Jurusan/ Prodi : Pendidikan Sejarah / Pendidikan Sejarah FIS UNY
Alamat : Kampus Karangmalang Yogyakarta

Untuk Melaksanakan survei, observasi, dan penelitian dengan kegiatan sebagai berikut:

Waktu Pelaksanaan : …(diisi sesuai kebutuhan) ……………………………….

Lokasi : …(diisi sesuai kebutuhan) ……………………………….
Maksud/Tujuan : Penelitian Tugas Akhir Skripsi (TAS)
Judul Tugas Akhir : “………………………………………………….………….……………..……
……………………………….………….………………………………………
………….………….………………………………………………….………”
Atas perhatian kerjasama dan bantuan yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Dosen Pembimbing

Tembusan :
1. Kepala …… (diisi sesuai kebutuhan) ……………………..
2. Jurusan Pendidikan Sejarah
4. Mahasiswa yang bersangkutan
5. Arsip