PORTOFOLIO KASUS II

DENGUE HEMORAGIC FEVER

Disusun oleh:
dr. Aisyah Aftita Kamrasyid

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI HUSADA

KRIKILAN BANYUWANGI
2019

1
 BORANG PORTOFOLIO DOKTER INTERNSIP
RSU BHAKTI HUSADA KRIKILAN
KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

Topik : Dengue Hemoragic Fever

Presenter :
Tanggal MRS : 1 Februari 2019
dr. Aisyah Aftita Kamrasyid
DPJP :
Tanggal Periksa : 1 Februari 2019
dr. Agus Wahyudi, Sp. B
Pendamping :
Tanggal Presentasi : dr. Wiwin Sri Niscahya W
dr. I Nyoman Marsel Rama Grandita Bhaktiyasa
Tempat Presentasi : RSU Bhakti Husada Krikilan
Objektif Presentasi : Keilmuan, Masalah, Diagnostik
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja ■ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi : Perempuan, usia 22 tahun, nyeri perut kanan bawah, leukosit 16.700/mm3
Memaparkan kasus yang telah ditangani.
□ Tujuan : Mengumpulkan referensi ilmiah untuk menghadapi kasus yang didapatkan.
Menyelesaikan kasus yang dihadapi dengan solusi yang terbaik.
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset ■ Kasus □ Audit
Bahasan :
Cara
■ Presentasi dan Diskusi □ Diskusi □ E-mail □ Pos
Membahas :
Data Pasien : Nn E / 22 thn / Perempuan No. Regitrasi : 09.33.93
Nama RS : Telepon : Terdaftar sejak :
RSU Bhakti Husada Krikilan - -
Data Utama dan Bahan Diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Dengue Hemoragic Fever / Demam sejak 3 hari yang lalu.
Awalnya demam dirasakan mendadak tinggi lalu naik turun. Demam disertai dengan mual
namun tidak muntah. Nyeri perut disangkal. Pasien juga mengeluh merasa pegel-pegel pada

2
 seluruh badan. Mimisan 1x tadi pagi. Perdarahan gusi disangkal. BAB dan BAK dalam batas
normal.
2. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Sebelumnya pasien sudah dirawat di Puskesmas selama 3 hari.

3. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.

4. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah berobat ke Puskesmas

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang pelajar

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : pasien sering makan di luar rumah. Suka makan-makan
yang pedas. Pasien juga jarang makan sayur dan buah.
7. Lain-lain :

Daftar Pustaka
1) Craig, Sandy. 2018. Appendicitis. Medscape
2) Pickhardt PJ, Lawrence EM, Pooler BD, Bruce RJ. 2011. Diagnostic Performance of
Multidetector Computed Tomography for Suspected Acute Appendicitis. Ann Intern Med.
3) Kim K, Kim YH, Kim SY, et al. 2012 Low-Dose Abdominal CT for Evaluating Suspected
Appendicitis. N Engl J Med
4) Polites SF, Mohamed MI, Habermann EB, et al. 2014. A Simple Algorithm Reduces Computed
Tomography Use in the Diagnosis of Appendicitis in Children. Surgery
5) Douglas, David. 2014. Algorithm Cuts Pediatric CT Use in Suspected Appendicitis. Reuters
Health Information.
6) Boggs, W. 2014. Ultrasound/MRI Strategy Diagnoses Appendicitis in Kids Without Radiation.
Medscape Medical News
7) Aspelund G, Fingeret A, Gross E, et al. 2014. Ultrasonography/MRI Versus CT for Diagnosing
Appendicitis. Pediatrics
8) Xu Y, Jeffrey RB, Chang ST, DiMaio MA, Olcott EW. 2017. Sonographic Differentiation of
Complicated from Uncomplicated Appendicitis: Implications for Antibiotics-first Therapy. J
Ultrasound Med
9) Bonadio W, Rebillot K, Ukwuoma O, Saracino C, Iskhakov A. 2017. Management of Pediatric
Perforated Appendicitis: Comparing Outcomes Using Early Appendectomy vs Solely Medical
Management. Pediatr Infect Dis J

3
10) [Guideline] Korndorffer JR Jr, Fellinger E, Reed W. 2010. SAGES Guideline for Laparoscopic
Appendectomy. Surg Endosc.
Hasil Pembelajaran:

1. Diagnosis Dengue Hemorragic Fever

2. Penatalaksanaan Dengue Hemorragic Fever

3. Edukasi dan pencegahan penyakit Dengue Hemorragic Fever

4
 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus II

1. Subyektif
Pasien datang ke IGD RSBH Krikilan dengan keluhan demam sejak 3 hari yang
lalu. Awalnya demam dirasakan mendadak tinggi lalu naik turun. Demam disertai dengan
mual namun tidak muntah. Nyeri perut disangkal. Pasien juga mengeluh merasa pegel-
pegel pada seluruh badan. Mimisan 1x tadi pagi. Perdarahan gusi disangkal. BAB dan
BAK dalam batas normal.
2. Obyektif
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan:
Tanda-tanda Vital :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis, E:4 V:5 M:6 (GCS : 15)
Nadi : 82 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 41oC
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Status Generalis :
Kepala : dalam batas normal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor
(3mm/3mm), refleks cahaya +/+
THT : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax :
Paru :
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

5
 Jantung :
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Permukaan datar, tidak terdapat bekas luka
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen.
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), petekie (-)

Pemeriksaan Lab :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
DARAH RUTIN
Hemoglobin 13,2 L 13,0-17,5 gr% ; P 11,5-16,0 gr/dl
Hematokrit 40,9 L 40% - 52 5 ; P 35%-47%
Leukosit 2.200 L 3,8 – 11,0 rb/cmm ; P 3,6 – 10,6
rb/cmm
Lym / Mid / Gra 28,9 / 3,2 / 67,9 LP 20-40 / LP 2-8 / LP 5070
Trombosit 63.000 150.000-450.000 per cmm
GLUKOSA
Glukosa Acak 116 <125 mg/dl
Mikrobiologi
Salmonella typhi 1/80 Negatif
O
Salmonella typhi 1/320 Negatif
H
Salmonella 1/160 Negatif
Paratyphi A
Salmonella Negatif Negatif
Paratyphi B

3. Assesment
Definisi
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah infeksi yang disebabkan oleh virus

6
dengue. Dengue adalah virus penyakit yang ditularkan oleh nyamuk Aedes Spp, nyamuk
yang paling cepat berkembang di dunia ini telah menyebabkan hampir 390 juta orang
terinfeksi setiap tahunnya.

Epidemiologi
Menurut data WHO, Asia Pasifik menanggung 75 persen dari beban dengue di
dunia antara tahun 2004 dan 2010, sementara indonesia dilaporkan sebagai negara ke-2
dengan kasus DBD terbesar diantara 30 negara wilayah endemis.
Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang terjadi di Indonesia dengan jumlah
kasus 68.407 tahun 2017 mengalami penurunan yang signifikan dari tahun 2016 sebanyak
204.171 kasus. Provinsi dengan jumlah kasus tertinggi terjadi di 3 (tiga) provinsi di Pulau
Jawa tahun 2017, masing-masing Jawa Barat dengan total kasus sebanyak 10.016 kasus,
Jawa timur sebesar 7.838 kasus dan Jawa Tengah 7.400 kasus. Sedangkan untuk jumlah
kasus terendah terjadi di Provinsi Maluku Utara dengan umlah 37 kasus.

Etiologi
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus
dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang
dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae dan mempunyai 4 serotipe, yaitu :
DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN 4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi
terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe
lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai
terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat
terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat
ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang
dilakukan sejak tahun 1975 dibeberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keemoat seritioe
ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang
dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.

Cara penularan
Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus

7
dengue, yaitu manusia, virus dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada
manusia melalui gigitan nyamuk Ae. aegypti yang menjadi vektor utama serta Ae.
albopictus yang menjadi vektor pendamping. Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung
virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian
virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam wakti 8-10 hari (Extrinsic
incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan
berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya
(transovanan transmission), namun perannya dalam penularan virus tidak penting. Sekali
virus dapat masuk dan berkembang biak didalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan
dapat menularkan virus selama hidupnya (infekif). Ditubuh manusia, virus memerlukan
waktu masa tunas 46 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit.
Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapa terjadi bila nyamuk menggigit
manusia sedang mengalami viremia yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah
demam timbul. Kedua spesies nyamuk itu ditemukan di seluruh wilayah Indonesia, hidup
optimal pada ketinggian di atas 1000 di atas permukaan laut,tapi dari beberapa laporan
dapat ditemukan pada daerah dengan ketinggian sampai dengan 1.500 meter, bahkan di
India dilaporkan dapat ditemukan pada ketinggian 2.121 meter serta di Kolombia pada
ketinggian 2.200 meter. Nyamuk Aedes berasal dari Brazil dan Ethiopia, stadium dewasa
berukuran lebih kecil bila dibandingkan dengan rata-rata nyamuk lainnya.

Patofisiologi
Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue sampai saat ini masih
diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme
imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan
dengue.
Virus dengue (Aedes aegypti), setelah memasuki tubuh akan melekat pada monosit
dan masuk ke dalam monosit. Kemudian terbentuk mekanisme aferen (penempelan
beberapa segmen dari sehingga terbentuk reseptor Fc). Monosit yang mengandung virus
menyebar ke hati, limpa, usus, sumsum tulang, dan terjadi viremia (mekanisme eferen).
Pada saat yang bersamaan sel monosit yang telah terinfeksi akan mengadakan interaksi
dengan berbagai system humoral, seperti system komplemen, yang akan mengeluarkan

8
substansi inflamasi, pengeluaran sitokin, dan tromboplastin yang mempengaruhi
permeabilitas kapiler dan mengaktifasi faktor koagulasi. Mekanisme ini disebut
mekanisme efektor.
Selain itu masuknya virus dengue akan membangkitakn respons imun melalui
sistem pertahanan alamiah (innate immune system), pada sistem ini komplemen
memegang peran utama. Aktifitas komplemen tersebut dapat melalui monnosa-binding
protein, maupun melalui antibodi. Komponen berperan sebagai opsonin yang
meningkatkan fagositosis, dekstruksi dan lisis virus dengue.
Untuk menghambat laju intervensi virus dengue, interferon α dan interferon β
berusaha mencegah replikasi virus dengue di intraselular. Pada sisi lain limfosit B, sel
plasma akan merespons melalui pembentukan antibodi. Limfosit T mengalami ekpresi
oleh indikator berbagai molekul yang berperan sebagai regulator dan efektor.
Limfosit T yang teraktivasi mengakibatkan ekspresi protein permukaan yang
disebut ligan CD40, yang kemudian mengikat CD40 pada limfosit B, makrofag, sel
dendritik, sel endotel serta mengaktivasi berbagai tersebut. CD40L merupakan mediator
penting terhadap berbagai fungsi efektor sel T helper, termasuk menstimulasi sel B
memproduksi antibodi dan aktivasi makrofag untuk menghancurkan virus dengue.
Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis
kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag.
Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T
sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akn
mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator radang seperti TNF-, IL-1,
PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamin yang menyebabkan terjadinya disfungsi
endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi
kompleks virus-antibodi yang dapat mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.

Gambaran Klinis
1. Undifferentiated fever (sindrom infeksi virus)

Pada undifferentiated fever, demam sederhana yang tidak dapat dibedakan

dengan penyebab virus lain. Demam disertai kemerahan berupa makulopapular,
timbul saat demam reda. Gejala dari saluran pernapasan dan saluran cerna sering
9
 dijumpai.

2. Demam dengue (DD)

Anamnesis: demam mendadak tinggi, disertai nyeri kepala, nyeri otot &
sendi/tulang, nyeri retro- orbital, photophobia, nyeri pada punggung, facial
flushed, lesu, tidak mau makan, konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok, dan
depresi umum.
Pemeriksaan fisik : Demam: 39-40°C, berakhir 5-7 hari. Pada hari sakit ke
1-3 tampak flushing pada muka (muka kemerahan), leher, dan dada. Pada hari
sakit ke 3-4 timbul ruam kulit makulopapular/rubeolliform. Mendekati akhir dari
fase demam dijumpai petekie pada kaki bagian dorsal, lengan atas, dan tangan .
Convalescent rash, berupa petekie mengelilingi daerah yang pucat pada kulit yg
normal, dapat disertai rasa gatal. Manifestasi perdarahan :
 Uji bendung positif dan/atau petekie
 Mimisan hebat, menstruasi yang lebih banyak, perdarahan saluran cerna
(jarang terjadi, dapat terjadi pada DD dengan trombositopenia)

3. Demam berdarah dengue

Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit, meliputi fase demam, kritis,
dan masa penyembuhan (convalescence, recovery).

b. Fase demam

 Anamnesis : demam tinggi, 2-7 hari, dapat mencapai 40°C, serta terjadi
kejang demam. Dijumpai facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan
sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah lengkung
iga kanan, dan nyeri perut.
 Pemeriksaan fisik :
- Manifestasi perdarahan {Uji bendung positif (≥10 petekie/inch2)
merupakan manifestasi perdarahan yang paling banyak pada fase
demam awal, mudah lebam dan berdarah pada daerah tusukan untuk
jalur vena, petekie pada ekstremitas, ketiak, muka, palatum lunak,

10
 epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna, hematuria
(jarang), menorrhagia}
- Hepatomegali teraba 2-4 cm di bawah arcus costae kanan dan kelainan
fungsi hati (transaminase) lebih sering ditemukan pada DBD.
Berbeda dengan DD, pada DBD terdapat hemostasis yang tidak normal,
perembesan plasma (khususnya pada rongga pleura dan rongga peritoneal),
hipovolemia, dan syok, karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler.
Perembesan plasma yang mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga
pleura dan rongga peritoneal terjadi selama 24-48 jam.

c. Fase kritis

Fase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada masa
transisi dari saat demam ke bebas demam (disebut fase time of fever
defervescence) ditandai dengan
 Peningkatan hematokrit 10%-20% di atas nilai dasar
 Tanda perembesan plasma seperti efusi pleura dan asites, edema pada
dinding kandung empedu. Foto dada (dengan posisi right lateral
decubitus = RLD) dan ultrasonografi dapat mendeteksi perembesan
plasma tersebut
 Terjadi penurunan kadar albumin >0.5g/dL dari nilai dasar / <3.5 g%
yang merupakan bukti tidak langsung dari tanda perembesan plasma
 Tanda-tanda syok: gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran,
sianosis, nafas cepat, nadi teraba lembut sampai tidak teraba. Hipotensi,
tekanan nadi ≤20 mmHg, dengan peningkatan tekanan diastolik. Akral
dingin, capillary refill time memanjang (>3 detik). Diuresis menurun (<
1ml/kg berat badan/jam), sampai anuria.
 Komplikasi berupa asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan
elektrolit, kegagalan multipel organ, dan perdarahan hebat apabila syok
tidak dapat segera diatasi.

d. Fase penyembuhan (convalescence, recovery)

11
 Fase penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik dan nafsu makan
kembali merupakan indikasi untuk menghentikan cairan pengganti. Gejala
umum dapat ditemukan sinus bradikardia/ aritmia dan karakteristik confluent
petechial rash seperti pada DD.

2. Expanded dengue syndrome

Manifestasi berat yang tidak umum terjadi meliputi organ seperti hati, ginjal, otak,dan
jantung. Kelainan organ tersebut berkaitan dengan infeksi penyerta, komorbiditas, atau
komplikasi dari syok yang berkepanjangan

Diagnosis
a. Kriteria klinis :
1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus
selama 2-7 hari.
2. Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena.
3. Pembesaran hati
4. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (≤20
mmHg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak
gelisah.
b. Kriteria laboratorium :
1. Trombositopenia (≤100.000/mikroliter)
2. Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% dari nilai dasar /
menurut standar umur dan jenis kelamin
c. Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan :
1. Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi/
peningkatan Hematokrit 20%
2. Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma
3. Dijumpai tanda perembesan plasma
 Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi)
 Hipoalbuminemia

12
 4. Perhatian
 Pada kasus syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang jelas
mendukung diagnosis DSS.
 Nilai LED rendah (<10mm/jam) saat syok membedakan DSS dari syok
sepsis.

Terdapat 3 grup untuk DBD :

1. Grup A : rawat jalan
 Tidak ada gejala yang khas pada grup ini,pasien mampu:
 Minum sendiri
 BAK setidaknya setiap 6 jam sekali
2. Grup B : Dirawat di rumah sakit
Terdapat gejala yang khas untuk DBD,muntah,nyeri perut,adanya
perdarahan,lemas.dan pada temuan laboratorium HCT meningkat
3. Grup C : keadaan gawat darurat
 Pasien dengan kebocoran plasma yang besar
 Perdarahan yang masiv
 Terdapat kerusakan organ

13
 Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011

Klasifikasi DBD berdasarkan keparahan menurut WHO 2012

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Pemeriksaan darah perifer, yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis,

14
 hematokrit, dan trombosit. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1 setelah
demam dan akan menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari sakit ke-5-6.
Deteksi antigen virus ini dapat digunakan untuk diagnosis awal menentukan
adanya infeksi dengue, namun tidak dapat membedakan penyakit DD/DBD.
b. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue
 Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit,
mencapai puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/
menghilang pada akhir minggu keempat sakit.
 Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada hari
sakit ke-14. dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun. Sedangkan
pada infeksi sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada hari sakit ke-2.
 Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari infeksi
sekunder. Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi primer namun
apabila IgM:IgG rasio <1,2 menunjukkan infeksi sekunder.

2. Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan foto dada dalam posisi right lateral decubitus dilakukan atas indikasi:
 Distres pernafasan/ sesak
 Dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat
kelainan radiologis terjadi apabilapada perembesan plasma telah mencapai
20%-40%
 Pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan, dan untuk menilai
edema paru karena overload pemberian cairan.

15
  Kelainan radiologi yang dapat terjadi: dilatasi pembuluh darah paru
terutama daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak
dibandingkan yang kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi daripada
kanan, dan efusi pleura.
 Pada pemeriksaan ultrasonografi dijumpai efusi pleura, kelainan dinding
vesika felea, dan dinding buli-buli.

Tatalaksana

 Tatalaksana rawat jalan demam dengue

- Anak harus istirahat
- Cukup minum selain air putih dapat diberikan susu, jus buah, cairan elektrolit,
air tajin. Cukup minum ditandai dengan frekuensi buang air kecil setiap 4-6
jam.
- Parasetamol 10 mg/kgBB/kali diberikan apabila suhu >38°C dengan interval 4-
6 jam, hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen. Berikan kompres hangat.

16
 - Pasien rawat jalan harus kembali berobat setiap hari dan dinilai oleh petugas
kesehatan sampai melewati fase kritis.
- Pasien harus segera dibawa ke rumah sakit jika ditemukan satu atau lebih
keadaan berikut: pada saat suhu turun keadaan anak memburuk, nyeri perut
hebat, muntah terus-menerus, tangan dan kaki dingin dan lembab, letargi atau
gelisah/rewel, anak tampak lemas, perdarahan, sesak napas, tidak buah air kecil
lebih dari 4-6 jam, atau kejang.
 Tatalaksana pasien rawat inap demam berdarah dengue
Pengobatan DBD bersifat simtomatis dan suportif, terapi suportif berupa penggantian
cairan yang merupakan pokok utama dalam tatalaksana DBD. Berbeda dengan DD,
pada DBD terjadi kebocoran plasma yang apabila cukup banyak maka akan
menimbulkan syok hipovolemi.
Penggantian cairan
Jenis cairan
Cairan kristaloid isotonik merupakan cairan pilihan untuk pasien DBD.
Jumlah cairan
Volume cairan yang diberikan disesuaikan dengan berat badan, kondisi klinis dan
temuan laboratorium. Pada DBD terjadi hemokonsentrasi akibat kebocoran plasma
>20%, oleh karena itu jumlah cairan yang diberikan diperkirakan sebesar kebutuhan
rumatan ditambah dengan perkiraan defisit cairan 5%. Volume cairan ditingkatkan
apabila nilai hemokrit naik dan kemudian diturunkan bertahap seiring dengan
penurunan nilai hemotokrit.

17
 Antipiretik
Parasetamol 10-15 mg/kgBB/kali diberikan apabila suhu >38°C dengan interval 4-6
jam, hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen. Berikan kompres hangat.
 Tatalaksana sindrom syok dengue
Syok pada infeksi dengue merupakan syok hipovolemik akibat terjadi perembesan
plasma, fase awal berupa syok terkompensasi dan fase selanjutnya fase dekompensasi.
Prinsip utama tatalaksana SSD adalah pemberian cairan yang cepat dengan jjumlah
yang adekuat. Selain itu bila ditemukan faktor ko-morbid dan penyulit seperti
hipoglikemia dan gangguan asam basa, gangguan elektrolit harus diobati dengan
segera.
 Tatalaksana sindrom syok dengue terkompensasi

 Tatalaksana sindrom syok dengue dekompensasi

18
 .

 Tatalaksana Non Farmakologi

Salah satu langkah pertama yang bisa dilakukan untuk mengendalikan nyamuk
penyebab DBD adalah dengan mengendalikn lingkungan terlebih dahulu.
Pengendalian secara lingkungan ini dilakukan dengan tujuan membatasi ruang nyamuk
untuk berkembang biak, sehingga harapannya nyamuk penyebab DBD ini bisa
musnah. Pemberantasan sarang nyamuk secara lingkungan bisa dilakukan dengan
cara-cara berikut:
1. Program 3M (Menguras, Menutup, dan Mengubur):
Menguras bak mandi dan tempat-tempat penampungan air sekurang-kurangnya
seminggu sekali. Ini dilakukan atas dasar pertimbngan bahwa perkembangan telur
sampai tumbuh menjadi nyamuk adalah 7-10 hari.
Menutup rapat tempat penampungan air, ini juga dilakukan agar tempat-tempat
tersebut tidak bisa dijadikan nyamuk untuk bertelur dan berkembang biak.
Mengubur dan menyingkirkan barang-barang bekas yang dapat menampung air.
2. Mengganti air yang ada pada vas bunga atau tempat minum di sarang burung,
setidaknya dilakukan seminggu sekali
19
 3. Membersihkan saluran air yang tergenang, baik di atap rumah maupun di selokan
jika tersumbat oleh sampah ataupun dedaunan, karena setiap genangan air bisa
dimanfaatkan oleh nyamuk untuk berkembang biak.

PSN DBD dilakukan dengan cara 3M-Plus, Plus yang dimaksud yaitu:
 Memelihara ikan cupang, pemakan jentik nyamuk.
 Menaburkan bubuk abate pada kolam atau bak tempat penampungan air,
setidaknya 2 bulansekali. Takaran pemberian bubuk abate yaitu 1 gram abate/
10 liter air. Tidak hanya abate, kita juga bisa menambahkan zat lainnya yaitu
altosoid pada tempat penampungan air dengan takaran 2,5 gram/100 liter air.
Abate dan altosoid bisa didapatkan di puskesmas, apotik atau toko bahan
kimia.
 Menggunakan obat nyamuk, baik obat nyamuk bakar, semprot, atau elektrik.
 Menggunakan krim pencegah gigitan nyamuk.
 Melakukan pemasangan kawat kasa di lubang jendela/ventilasi untuk
mengurangi akses masuk nyamuk ke dalam rumah.
 Tidak membiasakan atau menghindari menggantung pakaian baik pakaian
baru atau bekas di dalam rumah yang bisa menjadi tempat istirahat nyamuk.
 Sangat dianjurkan untuk memasang kelmabu di tempat tidur.

Kriteria Pulang Rawat

- Tidak demam minimal 24 jam tanpa terapi antipiretik
- Nafsu makan membaik
- Perbaikan klinis yang jelas
- Jumlah urin cukup
- Minimal 2-3 setelah syok tertasi
- Tidak tampak distres pernapasan yang disebabkan efusi pleura atau asites
- Jumlah trombosit >50.000/mm³. Apabila masih rendah namun klinis baik, pasien
boleh pulang dengan nasihat jangan melakukan aktivitas yang memudahkan untuk
mengalami trauma selama 1-2 minggu (sampai trombosit normal). Pada umumnya
apabila tidak ada penyulit atau penyakit lain yang menyertai, trombosit akan

20
 kembali ke kadar normal dalam waktu 3-5 hari.

2. Plan :
DIAGNOSIS KERJA
Dengue Hemoragic Fever

TERAPI
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Deaxametason 2x1/2 mg IV
- Inj Ranitidin 2x50 mg IV
- Inj Ondansetron 4 mg (k/p)
- P/0 Paracetamol 3x500 mg
- P/0 Curcuma 3x1

Follow up, Tanggal 2 Februari 2019 (Hari Rawatan I) :

S/ Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Nyeri pada luka bekas operasi
Flatus (+)
O/ KU = sedang
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post Appendectomy H+1
P/ Mobilisasi miring kiri miring kanan
Boleh minum  kembung (-)
Diet TKTP
IVFD RL 20 tpm
Inj Cefotaxime 3x1 IV
Inj Antrain 3x1 amp IV

21
 Inj Ranitidin 2x1 amp IV
Follow up, Tanggal 3 Februari 2019 (Hari Rawatan II) :
S/ Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Nyeri pada luka bekas operasi (+)
Kembung (-)
O/ KU = sedang, Kes = CMC
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post Appendectomy H+2
P/ Mobilisasi
Diet TKTP
IVFD RL 20 tpm
Inj Cefotaxime 3x1 IV
Inj Antrain 3x1 amp IV
Inj Ranitidin 2x1 amp IV

Follow up, Tanggal 4 Februari 2019 (Hari Rawatan III) :

S/ Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Nyeri pada luka bekas operasi <<
O/ KU = sedang, Kes = CMC
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+) Normal
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post Appendectomy H+3
P/ Mobilisasi aktif
Diet TKTP

22
 Boleh pulang
Obat pulang : Cefixime 2x100 mg
Pronalges 2x1
Analtram 2x1

Pendidikan :
Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan bahwa penyakit ini merupakan penyakit
infeksi virus dengue yang berkaitan dengan kebersihan lingkungan, penyakit ini
merupakan penyakit penularan melalui nyamuk aedes aegypti. Pembersihan lingkungan
dengan penerapan 3M perlu dilakukan. Jika tidak resiko penularan terhadap keluarga
atau pun lingkungan bisa saja terjadi. Tatalaksana pada pasien ini adalah dengan banyak
minum dan bed rest untuk mencegah dengue syok sindrom, dan penting untuk
mengawasi resiko perdarahan pada pasien akibat penurunan kadar trombosit yang terjadi
sesuai dengan perjalanan penyakit. Biasanya pasien akan membaik setelah melewati fase
kritis.

Konsultasi : Pada saat ini belum dibutuhkan konsultasi.

Kontrol :
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Kontrol post operasi Tiga hari setelah pulang Hasil operasi sesuai yang
dari rumah sakit, dan jika diharapkan dan tidak ada
diperlukan kunjungan lagi komplikasi yang timbul
tiga hari berikutnya
Edukasi Setiap kali kunjungan Kualitas hidup pasien
membaik

23