I. IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
( ) Laki – laki ( ) Perempuan
Umur :
( ) Middle ( ) Elderly ( ) Old ( ) Very Old
Status :
( ) Menikah ( ) Tidak Menikah ( ) Janda ( ) Duda
Agama :
( ) Islam ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Katolik ( ) Budha
Suku :
( ) jawa ( ) Madura ( ) lain – lain, Sebutkan :
Tingkat Pendidikan :
( ) Tidak tamat SD ( ) Tamat SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) PT
( ) Buta Huruf
Sumber Pendapatan :
(1) Ada, jelaskan :
(2) Tidak, jelaskan :
Riwayat pekerjaan :
7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya….
b. Retraksi : ya/tidak, daerah ………..
c. Wheezing : +/-
d. Ronchi : +/-
e. Suara jantung tambahan : ada/tidak
f. Ictus cordis : ICS …………
g. Keluahan lain :
8. Abdomen
a. Bentuk : distend/flat/lainnya……..
b. Nyeri tekan : ya/tidak
c. Hypersonan/sonan : ya/tidak
d. Supel : ya/tidak
e. Bising usus : ada/tidak
Frekuensi……..kali/menit
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar, catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan
total berdasarkan 10 pertanyaan.
Interpretasi:
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Makan
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent
Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan
5 = independent (menggunakan shower)
Berdandan
0 = Perlu bantuan
5 = independent (berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur)
Memassang Baju
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)
Ke Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, menyeka)
Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent
TOTAL (0 - 100) ________
Interprestasi :
100 – 80 : mandiri
81 – 36 : bantuan sedang
< 35 : membutuhkaan bantuan penuh
2) Belanja
a. Mengurus semua kebutuhan belanja sendiri 1
b. Belanja sendiri untuk membeli hal-hal kecil 0
c. Perlu ditemani setiap kegiatan belanja 0
d. Tidak bisa berbelanja sama sekali 0
3) Persiapan makan
a. Rencana, mempersiapkan, dan melayani 1
makanan secara mandiri
b. Menyiapkan makanan yang cukup jika 0
bahan tersedia
c. Memanaskan dan menyajikan makanan atau 0
menyiapkan makanan yang tidak sesuai dengan
kebutuhan diet sehari-hari
d. Kebutuhan makan dilayani dan disiapkan 0
4) Rumah Tangga
a. Memelihara rumah sendiri atau dengan bantuan 1
sesekali (mis, "pekerjaan berat pembantu rumah
tangga")
b. Melakukan tugas-tugas harian ringan seperti 1
mencuci piring, mengganti alas tempat tidur
c. Melakukan tugas-tugas harian ringan tetapi 1
tidak bersih
d. Membutuhkan bantuan untuk semua tugas 1
pemeliharaan rumah
e. Tidak bisa berpartisipasi sama sekali 0
5) Mencuci
a. Bisa mencuci sendiri 1
b. Mencuci hal-hal kecil; membilas stoking dll. 1
c. Tidak bisa mencuci sama sekali 0
6) Model Transportasi
a. Menggunakan perjalanan dengan angkutan 1
umum atau mengendarai kendaraan pribadi
b. Mengatur sendiri perjalanan menggunakan taxi 1
tetapi tidak menggunakan angkutan umum
c. Berpergian menggunakan angkutan umum saat 1
dibantu atau ditemani orang lain
d. Hanya menggunakan taxi atau berpergian dengan 0
bantuan orang lain
e. Tidak bisa berpergian sama sekali 0
Skoring: Pasien menerima skor 1 untuk setiap item berlabel 1 - 8 jika kompetensi nya
berperingkat di beberapa tingkat minimal atau lebih tinggi. Tambahkan total poin
dilingkari untuk 1 - 8. Total skor dapat berkisar dari 0 - 8 skor yang lebih rendah
menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari ketergantungan.
C. Index Katz
Index of Independence in Activities of Daily Living
(Katz Index of ADL)
Petunjuk:
Untuk masing-masing area dari daftar fungsional di bawah ini, cek deskripsi yang tertera (kata
asistensi berarti mengawasi, memimpin atau asisten pribadi) data dicatat pada format
evaluasi yang dirubah ke ADL keseluruhan yang bertujuan untuk mendefinsikan dalam tabel
pada halaman berikut :
BERPAKAIAN – mengambil pakaian dari lemari dan laci – termasuk pakaian bawah, dan
mengancing baju (termasuk ikat pinggang, jika memakai)
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan kecuali bantuan
mengikat tali sepatu
Menerima bantuan mengambil pakaian dan memakai pakaian atau sebagian
dipakaikan dan tidak bisa memakai sama sekali
ELIMINASI- pergi ke toilet untuk BAK atau BAB, membersihkan diri setelah eliminasi dan
merapikan pakaian
Pergi ke toilet, membersihkan diri, merapikan baju tanpa bantuan (mungkin
menggunakan benda atau dukungan seperti tongkat, walker, kursi roda, mengatur
lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci, eliminasi pada pagi hari.
Menerima bantuan pergi ke toilet atau membersihkan diri atau merapikan pakaian
setelah eliminasi atau menggunakan lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci
Tidak dapat pergi ke toilet untuk eliminasi
BERPINDAH
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi tanpa
bantuan (mungkin menggunakan benda untuk membantu seperti tongkat atau walker)
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi dengan
bantuan
Tidak dapat bangun dari tempat tidur
PENGAWASAN DIRI
Mengontrol BAK dan BAB secara mandiri
Terkadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB
Diawasi dalam mengontrol BAK dan BAB, kateter jika menggunakan atau
inkontinensia
MAKAN
Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri kecuali dibantu dalam memotong makanan atau mengoles mentega di
roti
Menerima bantuan dalam makan atau makan sebagian atau makan seluruhnya
menggunakan NGT atau cairan infus intra vena
Skoring:
Indeks kemandirian Kegiatan Sehari-hari berdasarkan evaluasi kemandirian fungsional atau
ketergantungan pasien dalam mandi, berpakaian, toileting, berpindah, BAB/BAK, dan makan.
Definisi
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun dianggap mampu.
1. Bathing
Mandiri : memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau dapat melakukan
seluruhnya sendiri.
Tergantung : memerlukan bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh atau tidak dapat mandi
sendiri
2. Dressing
Mandiri : menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian sendri serta menalikan
sepatu sendiri.
Tergantung : tidak dapat berpakaian sebagian.
3. Toileting
Mandiri : pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai pakaian dalam, membersihkan
kotoran.
Tergantung : mendapat bantuan orang lain
4. Transferring
Mandiri : berpindah dari dan ke tempat tidur, dari dan ke tempat duduk (memakai/tidak
memakai alat Bantu)
Tergantung : tidak dapat melakuakan sendiri dengan/bantuan
5. Continence
Mandiri : dapat mengontrol BAB/BAK
Tergantung : tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya dengan bantuan manual atau
kateter
6. Feeding
Mandiri : mengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan mmasukkan ke dalam mulut
(tidak termasuk kemampuan memotong daging dan menyiapkan makanan seperti
mengoleskan mentega pada roti)
Tergantung : memelukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan sendiri secara
parenteral.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. TEST LABORATORIUM
2. RADIOLOGI
ANALISA DATA