Lampiran 3.

Format SPP (manual)

Surat Pernyataan Pelayanan di FK

Kode Faskes :...........................

Nama FKTP :...........................

Nomor Rekam Medis : …………………………. Tanggal Lahir

Nomor Kartu Peserta : …………………………. Umur
NIK : ………………………….
Nama : …………………………. Tanggal Pelayanan
: …………………………. Jenis Pelayanan
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) Alamat

Nomor HP : …………………………

Pelayanan :

Pelayanan RJTP**) Pelayanan RITP **)

1 Pelayanan KB 1 RITP

2 Pe layanan ANC 2 Komplikasi KB Pasca persalinan

3 Pelayanan Pra Rujukan 3 Pelayanan Persalinan Normal.

4 Pelayanan PNC 4 Pelayanan Persalinan Normal dengan Emergensi Dasar

5 Pelayanan Ambulance 5 Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan

Pasien/Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta mem
Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pen
JKN
*) Pilih salah satu
**) Checklist sesuai pelayanan yang diterima oleh Peserta
ataan Pelayanan di FKTP

s :...........................

:...........................

…....../……......./……..... (Tgl/Bln/Thn)
........Tahun ……... Bulan …….... Hari

……..../……....../…….... (Tgl/Bln/Thn)
RITP/RJTP*)
……………………………………………
…………………………………………...
…………………………………………...

n Emergensi Dasar

an iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS

salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program

Pesien/Keluarga
 …………………………………
(Nama Pasien)
No Telp yang dapat dihubungi
Lampiran 4. Monitoring Fasilitas Kesehatan dengan Formulir SPP Manual

DAFTAR FKTP DENGAN FORMULIR SPP MANUAL

KANTOR CABANG...........................................

No Bulan Pelayanan Kode FKTP

1 2 3
Nama FKTP Alasan SPP Manual
4 5
DAFTAR BIDAN JEJARING
DENGAN FORMULIR SPP MANUAL

No Bulan Pelayanan Kode Bidan Nama Bidan KodeFKTPInduk Nama FKTP Induk Alasan SPP Manual
1 2 3 4 5 6 7
DAFTAR LABORATORIUM
DENGAN FORMULIR SPP MANUAL
KANTORCABANG....................................

No Bulan Pelayanan Kode Laboratorium Nama Laboratorium Alasan SPP Manual

1 2 3 4 5