Anda di halaman 1dari 6

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

1. Pengertian (Definisi) Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah


perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz
meliputi hematemesis dan atau melena. Untuk keperluan klinik,
dibedakan perdarahan varises esophagus dan non-varises,
karena antara keduanya terdapat ketidaksamaan dalam
pengelolaan dan prognosisnya.

Badan lemas, pucat, bab bewarna hitam, dan muntah darah


2. Anamnesis

 Tanda-tanda syok : takikardia, akral dingin dan lembab,


3. Pemeriksaan Fisik takipnu, oliguria, penurunan kesadaran, hipotensi
ortostatik, JVP (Jugular Vein Pressure) meningkat.
 Tanda-tanda penyakit hati kronis dan sirosis : hipertensi
portal (pecahnya varises esofagus, asites, splenomegali),
ikterus, edema tungkai dan sakral, spider nevi, eritema
palmarum, ginekomasti, venektasi dinding perut (caput
medusa), asteriksis (flapping tremor).
 Tanda-tanda anemia : pucat, koilonikia, telangiektasia
 Tanda-tanda sindrom Peutz-Jegher : bintik-bintik coklat
pada kulit muka dan mukosa pipi.
 Lesi-lesi telangiektasi yang berdenyut merupakan indikasi
telangiektasi hemoragik herediter.
 Koagulopati : purpura, memar, epistaksis
 Tanda-tanda keganasan : limfadenopati, organomegali
(hepatomegali, splenomegali), penurunan berat badan,
anoreksia, rasa lemah.
 Pemeriksaan abdomen : untuk mengetahui adanya
nyeri tekan, distensi, atau massa. Adanya nyeri tekan
epigastrik merupakan tanda ulkus peptikum, dan adanya
hepatosplenomegali meningkatkan kemungkinan varises.
 Pemeriksaan rektal untuk massa, darah, melena, dan
darah samar pada feses.
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
4. Diagnosis

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah


5. Diagnosis Banding

a. Pemeriksaan laboratorium
6. Pemeriksaan  Pemeriksaan darah lengkap : Hb, Ht, golongan darah,
Penunjang jumlah eritrosit, leukosit, trombosit, waktu perdarahan,
waktu pembekuan, PT, APTT, morfologi darah tepi,
fibrinogen, dan crossmatch jika diperlukan transfusi.
 Pemeriksaan ureum dan kreatinin
 Pemeriksaan fungsi hati : AST (SGOT), ALT (SGPT),
bilirubin, fosfatase alkali, gama GT, kolinesterase,
protein total, albumin, globulin, HBSAg, AntiHBS.
 Tes guaiac positif : pemeriksaan darah samar dari feses
masih dapat terdeteksi sampai seminggu atau lebih
setelah terjadi perdarahan.
 Pemeriksaan elektrolit : kadar Na+, Cl-, K+. K+ bisa lebih
tinggi dari normal akibat absorpsi dari darah di usus
halus. Alkalosis hipokloremik pada waktu masuk rumah
sakit menunjukan adanya episode perdarahan atau
muntah-muntah yang hebat.
b. Endoskopi
Endoskopi digunakan untuk membantu menegakkan
diagnosis, menentukan sumber perdarahan,
memungkinkan pengobatan endoskopik awal, informasi
prognostik (seperti identifikasi stigmata perdarahan baru).
Endoskopi dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu
perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti.

c. Pemeriksaan radiologis
- Barium meal
- Barium enema : untuk menyingkirkan
kemungkinan penyebab perdarahan saluran cerna
bagian bawah.
- USG : untuk menunjang diagnosis
hematemesis/melena bila diduga penyebabnya adalah
pecahnya varises esofagus karena secara tidak
langsung memberi informasi tentang ada tidaknya
hepatitis kronik, sirosis hati dengan hipertensi portal,
keganasan hati, dengan cara yang non invasif dan tak
memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut
berhenti.

Pada kondisi hemodinamik tidak stabil, berikan


7. Terapi infus cairan kristaloid dan pasang monitor CVP (central
venous pressure). Tujuannya untuk memulihkan tanda-
tanda vital dan mempertahankan tetap stabil.

Penderita dengan perdarahan 500 – 1000 cc perlu


diberi infus Dextrose 5%, Ringer laktat atau Nacl 0,9%.
Pemberian transfusi darah dipertimbangkan pada keadaan
berikut ini:

1. Perdarahan pada kondisi hemodinamik tidak stabil


(tanda – tanda syok).
2. Perdarahan baru atau masih berlangsung dan
diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih.
3. Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan
hemoglobin < 10 g% atau hematokrit < 30 %.
4. Terdapat tanda – tanda oksigenasi jaringan yang
menurun.
1. Non-Endoskopis
Pemberian Vitamin K

Boleh diberikan dengan pertimbangan tidak merugikan dan


relatif murah.

Vasopressin

Menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas lewat


efek vasokostriksi pembuluh darah splanknik,
menyebabkan aliran dan tekanan vena porta menurun.
Pemberian vasopressin dengan mengencerkan sediaan
vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5%, diberikan
0.5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang
tiap 3-6 jam, atau setelah pemberian pertama dilanjutkan
per infus 0.1-0.5 U/menit. Vasopressin dapat memberikan
efek samping berupa insufisiensi koroner mendadak, maka
disarankan bersamaan preparat nitrat.

Somatostatin dan analognya (octreotide)

Dapat digunakan untuk perdarahan varises esofagus


dan perdarahan nonvarises. Pemberian diawali dengan
bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama
12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti, sedangkan
untuk octreotide, dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per
infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai
peradarahan berhenti.

Obat Anti sekresi asam

Bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA.


Diawali bolus omeprazol 80 mg/iv dilanjutkan per infus 8
mg/kgBB/jam selama 72 jam. Pada perdarahan SCBA,
antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 dapat
diberikan untuk penyembuhan lesi mukosa penyebab
perdarahan.

Balon Tamponade

Sengstaken Blakemore tube (SB-tube) mempunyai tiga


pipa serta dua balon masing-masing untuk esofagus dan
lambung. Komplikasi pemasangan SB-tube antara lain
pnemoni aspirasi, laserasi sampai perforasi.

2. Endoskopis
Terapi ini ditujukan untuk perdarahan tukak yang
masih aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang
tampak. Metode terapi meliputi : 1) Contact thermal
(monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe), 2)
Noncontact thermal (laser), dan 3) Nonthermal (misalnya
suntikan adrenalin, polidokanol, alcohol, cyanoacrylate,
atau pemakaian klip).

Terapi endoskopis yang relatif mudah dan tanpa


banyak peralatan pendukung ialah penyuntikan submukosa
sekitar titik perdarahan menggunakan adrenalin 1:10000
sebanyak 0.5-1 ml tiap kali suntik dengan batas dosis 10 ml
atau alkohol absolut (98%) tidak melebihi1 ml.
Keberhasilan terapi endoskopis mencapai di atas 95% dan
tanpa terapi tambahan, perdarahan ulang frekuensinya
sekitar 15-20%.

Pilihan pertama untuk mengatasi varises esofagus


adalah ligasi varises. Terapi pilihan adalah hemostasis
endoskopi. Ligasi varises mengurangi efek samping dari
pemakaian sklerosan, serta lebih menurunkan frekuensi
terjadinya ulserasi dan striktur. Bila ligasi sulit dilakukan,
skeloterapi dapat digunakan sebagai terapi alternatif.

3. Terapi Radiologi
Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila
perdarahan tetap berlansung dan belum bisa ditentukan
asal perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal
dan pembedahan sangat berisiko. Tindakan hemostasis
yang bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin atau
embolisasi arterial. Bila dinilai tidak ada kontraindikasi dan
fasilitas dimungkinkan, pada perdarahan varises dapat
dipertimbangkan TIPS (Transjugular Intrahepatic
Portosystemic shunt).

4. Pembedahan
Pembedahan dasarnya dilakukan bila terapi medik,
endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Ahli bedah
seyogyanya dilibatkan sejak awal dalam bentuk tim
multidisipliner pada pengelolaan kasus perdarahan SCBA
untuk menentukan waktu yang tepat kapan tindakan bedah
sebaiknya dilakukan.
Ad vitam : dubia ad bonam/malam
8. Prognosis Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam

9. Tingkat Evidens I/II/III/IV

10. Tingkat Rekomendasi A/B/C

Dokter Spesialis Penyakit Dalam


11. Penelaah Kritis

1. Adi, Pangestu. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi


12. Kepustakaan 4. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
2007. Hal 289-92.
2. Davey, Patrick. At a Glance Medicine. Oxford : Blackwell
Science Ltd. 2006. Hal 36-37.
3. Gleadle, Jonathan. At a Glance Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik. Oxford : Blackwell Science Ltd. 2007.
Hal 65.
4. Kauver, A. J. Diagnosis Medis Beorientasikan Masalah.
Massachussets : Little, Brown and Company. 1985. Hal
173-9.
5. Lindseth, Glenda N. Patofisiologi Konsep Klinis dan
Proses-Proses Penyakit Volume 1 Edisi 6. Michigan :
Elsevier Science. 2006. Hal 428.
6. Sibuea, W. Herdin, Frenkel, M. Pedoman Dasar Anamnesis
dan Pemeriksaan Jasmani. Jakarta : Sagung Seto. 2007.
Hal 7, 12.