C.
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
1. Nyeri melahirkan b.d proses Setelah diberikan intervensi keperawatan
selama 3 x 24 jam, Nyeri akut teratasi
persalinan
- Nyeri yang dilaporkan
- Perineum terasa tertekan
- Ekspresi wajah meringis
- Uterus teraba membulat
- Tekanan darah meningkat
- Nadi meningkat
- Pola tidur berubah
- Diaforesis
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN/KRITERIA HASIL
(Nursing Outcome Clasification/NOC)
dengan:
NOC: Tingkat Nyeri
 Dipertahankan pada 4
 Ditingkatkan pada 5
 1= berat
 2= cukup berat
 3= sedang
 4= ringan
 5= tidak ada
Dengan kriteria hasil
 Tingkat nyeri 1/2/3/4/5
- Nyeri yang dilaporkan
- Panjangnya episode nyeri
- Mengerang dan menangis
- Ekspresi nyeri wajah
- Mengeluarkan keringat
- Ketegangan otot
- Tidak bisa istirahat
- Kehilangan nafsu makan
RASIONAL
RENCANA TINDAKAN
(Nursing Intervention Clasification/NIC)
NIC: Perawatan Intrapartum
Aktivitas keperawatan:
1. Mengetahui fase persalinan
1. Tentukan apakah pasien dalam proses
persalinan
2. Adanya kpsw dapat menimbulkan
2. Tentukan apakah ketuban telah pecah
komplikasi maternal
3. Tentukan persiapan persalinan dan tujuan 3. Memudahkan dalam proses
intervensi selanjutnya
4. Lakukan maneuver leopold untuk 4. Menentukan posisi janin, apakah
ada kelainan letak janin
menentukan posisi janin
5. Pemeriksaan vagina terlalu sering
5. Lakukan pemeriksaan vagina dengan cara
dapat meningkatkan resiko
yang tepat
terjadinya infeksi pada ibu dan janin
6. Mengetahui keadaan ibu
7. Mengetahui keadaan janin,
6. Monitor tanda-tanda vital
menghindari gawat janin
7. Auskultasi denyut jantung janin setiap 30
sampai 60 menit di awal persalinan, setiap
15 sampai 30 menit selama persalinan aktif 8. Nyeri abdomen abnormal
dan setiap 5 sampai 10 menit di kala 2 merupakan salah satu tanda gejala
8. Monitor tingkat nyeri selama persalinan
terjadinya infeksi
9. Meningkatkan relaksasi ibu da
menurunkan kecemasan ibu
9. Ajarkan napas dan relaksasi
10. Mengurangi skala nyeri ibu
10.Sediakan alternative metode pengurangan
nyeri (pemijatan sederhana, efflurage 11. Lamanya persalinan dan tidak
 massage) adanya kemajuan persalinan
11.Monitor kemajuan persalinan, meliputi merupakan indikasi dilakukan sc
pengeluaran vagina, dilatasi serviks, posisi
dan penurunan janin
2. Ansietas b.d ancaman pada diri Setelah diberikan intervensi keperawatan NIC: Pengurangan Kecemasan
sendiri/janin, yang ditandai selama 3.x 24 jam, ansietas teratasi
dengan: dengan:. Aktivitas Keperawatan
- merasa bingung NOC: Tingkat kecemasan 1. Pahami situasi krisis yang terjadi dari 1. Memudahkan pendekatan pada
- merasa khawatir dengan akibat  dipertahankan pada 4 perspektif klien pasien
dari kondisi yang dihadapi  Ditingkatkan pada 5 2. Berikan informasi factual terkait diagnosis, 2. Mengurangi kecemasan akibat
- sulit berkonsentrasi 1 = berat perawatan, dan prognosis kurangnya informasi
- tampak gelisah 2 = cukup berat 3. Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa 3. Meningkatkan rasa aman
- tampak tegang 3 = sedang aman
- frekuensi napas meningkat 4. Lakukan usapan pada punggung dengan cara
4 = ringan
- frekuensi nadi meningkat yang tepat 4. Terapi rileksasi dapat
- tekanan darah meningkat 5 = tidak ada
5. Identifikasi pada saat terjadi perubahan menenangkan pasien
- diaforesis tingkat kecemasan 5. Mengetahui tingkat keparahan
Dengan kriteria hasil: 6. Instruksikan klien untuk menggunakan cemas
- Tidak dapat beristirahat teknik relaksasi 6. Mengurangi kecemasan klien
- Meremas-remas tangan 7. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal
- Perasaan gelisah kecemasan
- Otot tegang 7. Menunjukkan skala kecemasan
- Wajah tegang NIC: Terapi Relaksasi
- Kesulitan berkonsentrasi Aktivitas Keperawatan
- Rasa cemas yang disampaikan secara
8. Tentukan apakah ada intervensi relaksasi di
lisan masa lalu yang sudah memberikan manfaat
- Peningkatan tekanan darah 9. Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan 8. Mengetahui tingkat pengalaman
- Peningkatan frekuensi nadi dengan penggunaan obat nyeri atau sejalan pasien terhadap cemas
- Peningkatan frekuensi pernapasan dengan terapi lainnya dengan tepat 9. Mempercepat penurunan skala
10. Evaluasi dan dokumentasi respon terhadap cemas pada pasien
terapi relaksasi

10. Mengetahui tingkat keberhasilan


3 Risiko perdarahan b.d komplikasi Setelah diberikan intervensi keperawatan
kehamilan (ketuban pecah sebelum selama 3 x 24 jam,
waktunya); tidakan pembedahan
4 Risiko infeksi b.d efek prosedur
invasif; ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer (ketuban
pecah sebelum waktunya)
Risiko perdarahan teratasi dengan:
NOC: Keparahan kehilangan darah
 Dipertahankan pada 4
 Ditingkatkan pada 5
1 = berat
2 = cukup berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
Dengan kriteria hasil:
- Kehilangan darah yang terlihat
- Distensi abdomen
- Perdarahan vagina
- Perdarahan pasca pembedahan
- Penurunan tekanan darah sistol
- Penurunan tekanan darah diastolik
- Kehilangan panas tubuh
- Kulit dan membrane mukosa pucat
- Cemas
- Penurunan hemoglobin
- Penurunan hematocrit
Setelah diberikan intervensi keperawatan
selama perawatan, diharapkan infeksi tidak
terjadi
NOC : Keparahan infeksi
NIC: Pencegahan Perdarahan
Aktivitas Keperawatan
1. Monitor dengan ketat resiko terjadinya
perdarahan pada pasien
2. Catat nilai hemoglobin dan hematocrit
sebelum dan setelah pasien kehilangan
darah sesuai indikasi
3. Monitor tanda dan gejala perdarahan
menetap
4. Monitor komponen koagulasi darah
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Pertahankan pasien tetap tirah baring
jika terjadi perdarahan aktif
7. Lakukan tranfusi darah sesuai indikasi
8. Berikan obat jika dibutuhkan
9. Hindari pemberian antikoagulan atau
aspirin
10. Instruksikan pasien meningkatkan
makanan yang kaya vitamin K
NIC : Kontrol infeksi
Aktivitas Keperawatan
1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien
terapi
1. Mencegah perdarahan berlebih
2. Hemoglobin dan hematocrit
merupakan indicator terjadinya
perdarahan dan kekurangan cairan
akibat perdarahan
3. Mengetahui tingkat keparahan
4. Mengetahui proses pembekuan
pada pasien
5. Perdarahan akan
mengakibatkan perubahan pada
tanda-tanda vital
6. Mencegah perdarahan
berlanjut
7. Memperbaiki status sirkulasi
pasien
8. Obat koagulan dapat
membantu mencegah perdarahan
berlanjut
9. Antikoagulan dan aspirin dapat
meningkatkan perdarahan aktif
10. Menghetikan perdarahan
1. Lingkungan merupakan salah satu
agen penyebaran infeksi
 Dipertahankan pada 4
 Ditingkatkan ke 5
1 = berat
2 = cukup berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
Dengan kriteria hasil:
- Kemerahan
- Cairan yang berbau busuk
- Drainase purulent
- Demam
- Nyeri
- Peningkatan jumlah sel darah putih
NOC : Kontrol resiko: proses infeksi
 Dipertahankan pada 4
 Ditingkatkan ke 5
1 = tidak pernah menunjukkan
2 = jarang menunjukkan
3 = kadang-kadang menunjukkan
4 = sering menunjukkan
5 = secara konsisten menunjukkan
Dengan kriteria hasil:
- Mencari informasi terkait kontrol
infeksi
- Mengidentifikasi faktor resiko
infeksi
- Mengenali faktor resiko individu
terkait infeksi
2. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai 2. Peralatan perawatan pasien yang
protocol institusi telah digunakan dapat memindahkan
agen penyebab infeksi dari pasien
satu kelainnya
3. Batasi jumlah pengunjung 3. Jumlah pengunjung yang tidak
terkontrol dapat membawa bakteri
dan jamur dari luar lingkungan
pasien
4. Ajarkan cara cuci tangan 4. Cuci tangan merupakan salah satu
cara untuk memutuskan rantai
penyebaran infeksi
5. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan 5. Pada saat pengunjung datang mereka
pada saat memasuki dan meninggalkan membawa agen infeksius dan saat
ruangan pasien pulang para pengunjung membawa
agen iinfeksius dari lingkungan
pasien
6. Pastikan penanganan aseptic 6. Mengurangi resiko infeksi
7. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat 7. teknik aseptic pada perawatan luka
diterapkan untuk mencegah
terjadinya infeksi pada luka
8. nutrisi merupakan faktor yang
8. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
mempengaruhi tingkat kekebalan
tubuh terhadap infeksi
9. istirahat tidur mempengaruhi kerja
9. Dorong untuk beristirahat
kardiovaskuler dan akan
mempengaruhi proses penyembuhan
luka
10. antibiotic merupakan salah satu
10. Berikan terapi antibiotic yang sesuai pertahanan tubuh yang didapat dari
luar tubuh untuk memperkuat
imunitas
NIC : Perlindungan infeksi
Aktivitas keperawatan: 1. rubor, tumor, dolor, color,
- 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi fungsiolaesa merupakan tanda
sistemik dan local adanya peradangan
2. usia, keturunan, stress (fisik dan
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi emosional), status nutrisi, terapi
medis, pemberian obat dan penyakit
penyerta merupakan faktor yang
mempengaruhi kerentanan tubuh
terhadap pajanan infeksi
3. infeksi dapat terjadi secara lokal
3. Perikssa kondisi setiap sayatan bedah atau pada area insisi yang dapat menjadi
luka pintu masuk dari kuman
4. kultur darah atau urin merupakan
4. Dapatkan kultur yang diperlukan data penunjang yang dapat
menunjukkan adanya infeksi
5. isolasi merupakan salah satu cara
5. Pertahankan teknik isolasi yang sesuai mengontrol tingkat infeksi
6. infeksi dapat terjadi secara lokal
pada area insisi yang dapat menjadi
6. Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau
pintu masuk dari kuman
luka
7. infeksi yang telah meluas akan
memerlukan waktu penyembuhan
7. Ajarkan kepada pasien dan keluarga
yang lebih lama dan dapat
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
menyebabkan terjadinya komplikasi
kapan harus melaporkannya kepada
pemberi layanan kesehatan
8. kurang pengetahuan pada pasien dan
8. Ajarkan kepada pasien dan keluarga
keluarga dapat mendorong keluarga
mengenai perbedaan antara infeksi bakteri
dalam memberikan tindakan
dan virus
pengobatan yang tidak sesuai
9. istirahat tidur mempengaruhi kerja
kardiovaskuler dan akan
9. Anjurkan istirahat
mempengaruhi proses penyembuhan
luka
10.asupan cairan yang tidak mencukupi
 kebutuhan tubuh dapat menyebabkan
10. Anjurkan asupan cairan dengan tepat degidrasi dan mempengaruhi sistem
imunitas