ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL TRIMESTER I

PADA Ny. I DENGAN ABORTUS INKOMPLETUS

DI RSU BANYUDONO

Hari/ Tanggal : Senin, 25 Agustus 2008

Jam : 10.45 WIB
No. RM : 019718
Pengkaji : Wulan Trisnani

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. I Tn. H
Umur : 23 tahun 24 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan :- Wiraswasta
Penghasilan :- Rp 800.000,- /bln
Alamat : Bolon Rt 05 Rw 15, Bolon, Colomadu
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan mengeluarkan flek-flek darah dan sedikit gumpalan
darah setelah jatuh dari kamar mandi 2 jam yang lalu dan mengatakan
nyeri pada perut bagian bawah.
3. Data Kebidanan
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : + 28 hari
Lama : + 5-7 hari
Banyaknya : 2-3x ganti tella /hari
 Keluhan : tidak ada
HPMT : 30 Juni 2008
HPL : 7 Maret 2009
b. Riwayat perkawinan
Kawin : 1x
Usia kawin : 22 tahun
Lama perkawinan : 1 tahun
Istri yang ke :I
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tidak ada.
d. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan tidak tahu bahwa sebelumnya dirinya sedang
hamil, sehingga ibu tidak mendapatkan terapi dan nasehat apapun
dari bidan maupun dokter. HPHT: 30 Juni 2008.
4. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan mengeluarkan flek-flek darah dan sedikit
gumpalan darah setelah jatuh dari kamar mandi 2 jam yang lalu
dan mengatakan nyeri pada perut bagian bawah. Saat ini ibu tidak
sedang menderita penyakit yang serius, seperti jantung, DM,
hepatitis, asma, hipertensi, TBC.
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan selama ini tidak pernah menderita penyakit yang
serius yang menyebabkan ibu mondok di RS, seperti jantung, DM,
hepatitis, asma, hipertensi, TBC dan juga belum pernah dioperasi.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit menular maupun menahun, seperti jantung,
DM, hepatitis, asma, hipertensi, TBC, AIDS serta tidak ada
riwayat keturunan kembar atau cacat bawaan.
6. Data Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola nutrisi
Ibu mengatakan makan 3x /hari dengan porsi yang mencakup nasi,
sayur, lauk serta minum + 7-8 gelas /hari dengan air putih dan teh.
b. Pola eliminasi
Ibu mengatakan BAK + 5x /hari, BAB 1x /hari konsistensi padat,
tidak ada keluhan.
c. Pola istirahat dan tidur
Ibu mengatakan tidur siang + 2 jam dan tidur malam + 8 jam.
d. Pola aktifitas
Ibu melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga seperti
menyapu, mencuci dan memasak.
e. Pola hygiene
Ibu mandi 2x /hari, gosok gigi 2x /hari keramas 2x /minggu dan
ganti pakaian 2x /hari.
f. Hubungan seksual
Ibu melakukan hubungan seksual 2-3x seminggu.
g. Riwayat psikologi
Ibu mengatakan merasa takut dan cemas dengan keadaannya saat
ini.
h. Data sosial
- Hubungan dengan keluarga : ibu mengatakan hubungannya
dengan keluarga lainnya baik-
baik saja
- Hubungan dengan masyarakat : ibu mengatakan hubungannya
dengan masyarakat sekitar baik
i. Data spiritual
Ibu mengatakan rutin menjalankan sholat 5 waktu, berdoa dan
berdzikir.
j. Data pengetahuan
- Ibu mengatakan belum tahu tentang tanda bahaya kehamilan.
- Ibu mengatakan belum tahu apa yang harus dilakukan selama
hamil.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
VS : T : 110/70 mmHg S : 36,6 0C
N : 80x /menit R : 20x /menit
BB : 50 kg
TB : 154 cm
2. Pemeriksaan Fisik
- Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada
benjolan
- Rambut : hitam, bergelombang, sedikit rontok
- Muka : tidak berjerawat, bersih, tidak ada oedem
- Mata : konjungtiva an anemis, sklera an ikterik
- Hidung : simetris, tidak ada kelainan, bersih, tidak ada nyeri
tekan
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
- Dada : simetris, puting menonjol, tidak ada benjolan
- Abdomen : TFU teraba penuh di atas simfisis, tidak ada luka
bekas operasi
- Genetalia : terdapat pengeluaran pervaginam berupa flek-flek
darah dan sedikit gumpalan darah + 2 tella.
- Ekstremitas : atas dan bawah bersih, tidak ada varises, tidak ada
oedema.
3. Pemeriksaan Laboratorium
- Hemoglobin : 9,9 gr% (12-16 gr/dl)
- Gol. darah :B
- Eritrosit : 3,5 x 106 /mm3 (3,5-5,0 x 106 /mm3)
- Leukosit : 11.900 x 103 /mm3 (4.000-10.000 x 103 /mm3)
- Trombosit : 229 x 103 /mm3 (150-400 x 103 /mm3)
 4. Pemeriksaan Dalam
Jam 12.50 WIB
Portio lunak, pembukaan 2 cm.
Dilakukan digital keluar jaringan sebagian.

II. INTERPRETASI DATA

Tanggal : 25 Agustus 2008 Jam : 13.00 WIB
Diagnosa kebidanan
Ibu G1P0A0 umur 23 tahun, hamil 8 minggu dengan Abortus Inkompletus dan
anemi.
Dasar :
S : - Ibu mengatakan HPHT : 30 Juni 2008
- Ibu mengatakan mengeluarkan flek-flek darah dan sedikit
gumpalan darah yang tak beraturan melalui vagina setelah terjatuh
dari kamar mandi.
- Ibu mengatakan merasakan nyeri pada perut bagian bawah.
O : - KU : sedang
- Kesadaran : compos mentis
- VS : T : 110/80 mmHg S : 36,5 0C
N : 80x /menit R : 20x /menit
- Abdomen : TFU teraba penuh di atas simfisis, tidak ada luka
bekas operasi
- Genetalia : terdapat pengeluaran pervaginam berupa flek-flek
darah dan sedikit gumpalan darah + 2 tella.
- Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin : 9,9 gr/dl
Gol. darah : B
- Pemeriksaan dalam
Portio lunak, pembukaan 2 cm.
Dilakukan digital keluar jaringan sebagian.
III. DIAGNOSA POTENSIAL
1. Abortus kompletus.
2. Syok.

IV. ANTISIPASI
Kolaborasi dengan dr. Sri Suyanto, SpOG untuk:
a. Pemasangan infus RL 20 tpm
b. Pemberian terapi; Injeksi intermoxyl (1 gr /8 jam)
Injeksi kalnex (1 ampul /8 jam)
Injeksi vit. K (1 ampul /8 jam)
Negobion (3x1)
c. Persiapan kuretase.

V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 25 Agustus 2008 Jam : 13.05 WIB
1. Observasi KU dan VS.
2. Lakukan advis dokter: pasang infus RL 20 tpm, pemberian terapi dan
persiapan kuretase.
3. Observasi PPV.
4. Anjurkan pada ibu untuk bedrest.

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 25 Agustus 2008 Jam : 13.05 WIB
1. Mengobservasi KU dan VS (T, N, R, S).
2. Melakukan advis dokter:
a. Memasang infus RL 20 tpm
b. Memberikan terapi; Injeksi intermoxyl (1 gr /8 jam)
Injeksi kalnex (1 ampul /8 jam)
Injeksi vit. K (1 ampul /8 jam)
Negobion (3x1)
 c. Persiapan kuretase:
- Melakukan inform consent
- Merencanakan tindakan kuretase tanggal 26 Agustus 2008 jam 11.00
WIB
Persiapan sebelum kuretase:
1) Menganjurkan pasien untuk puasa mulai tanggal 25 Agustus
2008 jam 24.00 WIB
2) Menyiapkan alat-alat untuk kuretase, antara lain:
- Spekulum - Kassa betadine
- Tenakulum - Sendok kuretase
- Sonde uterus - Ovarium klem
- Businator - Tampon tang
- Kassa steril - Handscoon
3. Mengobservasi PPV.
4. Menganjurkan pada ibu untuk bedrest

VII.EVALUASI
Tanggal : 25 Agustus 2008 Jam : 13.30 WIB
1. KU : sedang
VS : T : 110/70 mmHg S : 36,8 0C
N : 80x /menit R : 20x /menit
2. Telah dilakukan persiapan kuretase:
a. Telah terpasang infus RL dengan tetesan 20 tpm
b. Terapi telah diberikan
c. Telah dilakukan persiapan kuretase:
Inform consent telah dilakukan
- Spekulum - Kassa betadine
- Tenakulum - Sendok kuretase
- Sonde uterus - Ovarium klem
- Businator - Tampon tang
- Kassa steril - Handscoon
3. Perdarahan berupa flek-flek darah + menghabiskan 1 tella.
4. Ibu sudah bedrest.
 DATA PERKEMBANGAN

Tanggal : 25 Agustus 2008 Jam : 14.00 WIB

S : - Ibu merasa takut dan cemas.
- Ibu mengatakan merasa perutnya mulas dan nyeri pada bagian bawah.
- Ibu dan keluarga setuju atas tindakan kuretase yang akan dilakukan
tanggal 26 Agustus 2008 jam 11.00 WIB.

O : - KU : sedang
VS : T : 110/70 mmHg S : 36,8 0C
N : 80x /menit R : 20x /menit
- PPV berupa flek-flek darah + menghabiskan 3 tella.

A : Ibu P0A1 umur 23 tahun, hamil 8 minggu pre kuretase dengan Abortus
Inkompletus.

P : - Observasi KU dan VS.

- Observasi PPV.
- Motivasi ibu atas tindakan kuretase yang akan dilakukan.
- Beri dukungan psikologis pada ibu dan keluarga.

I : - Mengobservasi KU dan VS.

- Mengobservasi PPV.
- Memotivasi ibu atas tindakan kuretase yang akan dilakukan.
- Memberi dukungan psikologis pada ibu dan keluarga.

E : - KU : sedang
VS : T : 110/70 mmHg S : 36,8 0C
N : 80x /menit R : 20x /menit
- PPV berupa flek-flek darah + menghabiskan 3 tella.
- Ibu telah dimotivasi atas tindakan kuretase yang akan dilakukan.
- Ibu dan keluarga telah diberi dukungan psikologis.
Tanggal : 26 Agustus 2008 Jam : 12.00 WIB
S : - Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawahnya sudah berkurang.
- Ibu mengatakan merasa kehilangan atas keluarnya janin.

O : - KU : sedang
VS : T : 110/80 mmHg S : 36,8 0C
N : 80x /menit R : 20x /menit
- Kuretase telah dilakukan pada tanggal 26 Agustus 2008 jam 11.00 WIB,
sisa-sisa jaringan telah dikeluarkan seluruhnya + 40 cc berupa darah dan
gumpalan-gumpalan darah.
- Cavum uteri bersih.

A : Ibu P0A1 umur 23 tahun, hamil 8 minggu dengan post kuretase Abortus
Inkompletus.

P : - Observasi KU dan VS.

- Observasi PPV.
- Anjurkan pada ibu untuk bedrest.
- Beri dukungan psikologis pada ibu dan keluarga.
- Kolaborasi dengan dr. SpOG

I : - Mengobservasi KU dan VS (T, N, R, S).

- Mengobservasi PPV.
- Menganjurkan pada ibu untuk bedrest.
- Memberi dukungan psikologis pada ibu dan keluarga.
- Berkolaborasi dengan dr. SpOG untuk pemberian terapi: Opimox 3x1,
Mefinter 3x1, Ferofort 2x1

E : - KU : sedang
VS : T : 110/80 mmHg S : 36,6 0C
N : 80x /menit R : 20x /menit
- Perdarahan sedikit menghabiskan + 2 tella.
 - Ibu sudah istirahat dengan cukup, ibu lebih banyak berbaring di tempat
tidur.
- Ibu dan keluarga sudah lebih dapat menerima kehilangan janinnya.
- Sudah dilakukan kolaborasi dengan dr. SpOG dan terapi telah diberikan
(Opimox 3x1, Mefinter 3x1, Ferofort 2x1).

Tanggal : 28 Agustus 2008 Jam : 11.00 WIB

S : - Ibu mengatakan sudah tidak merasakan nyeri pada perut bagian bawahnya.
- Ibu mengatakan sudah ikhlas atas keluarnya janin.

O : - KU : sedang
VS : T : 110/80 mmHg S : 36,6 0C
N : 80x /menit R : 20x /menit
- Perdarahan sedikit menghabiskan + 2 tella.

A : Ibu P0A1 umur 23 tahun, hamil 8 minggu dengan post kuretase Abortus
Inkompletus.

P : - Observasi KU dan VS.

- Observasi PPV.
- Ibu sudah boleh pulang oleh dokter

I : - Mengobservasi KU dan VS (T, N, R, S).

- Mengobservasi PPV.
- Memperbolehkan ibu pulang atas anjuran dokter.

E : - KU : baik
VS : T : 120/80 mmHg S : 36,5 0C
N : 80x /menit R : 20x /menit
- Sudah tidak terjadi perdarahan, PPV berupa flek-flek.
- Ibu sudah pulang pukul 12.30 WIB.