FORMAT RESUME RUANG KAMAR OPERASI

A. Pre Operatif
1. Nama : Agus Puji Raharjo
2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Umur : 52 tahun
4. Tanggal Lahir : 06/08/1967
5. Alamat : Benda Baru, Pamulang
6. No.RM : 062474
7. Tanggal Masuk : 23 September 2019
8. Riwayat Medis
a. Riwayat penyakit dahulu : Gagal Ginja Kronik, tidak ada alergi
b. Riwayar Penyakit Keluarga : -
c. Riwayat penyakit Sekarang : Malfungsi CDL
d. Keluhan Utama : Sebelum memasuki ruang operasi klien
g
mengeluh dingin, dan HB rendah (7.4 /dL
dengan rentang normal 13.0-18.0 g/dL).
e. Riwayat Operasi : Pemasanga CDL
9. Pemeriksaan fisik fokus
a. Tingkat Kesadaran :Compos Metis
b. Tekanan Darah : 135/74 mmHg
c. Nadi : 76 x/menit
d. Suhu : …...oC
e. Pernafasan : 20 x/menit
f. GCS : E4M6V5
10. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada nyeri tekan
b. Palpasi : Tidak ada kelainan pada otot perut
c. Auskultasi : Bising Usus Normal
11. Status Psikologi : klien tampak cemas
12. Persiapan operasi :
a. Klien tiba di ruang operasi jam 13:45 WIB
b. Keadaan umum : Compos Metis
c. GCS : E4M6V5
d. Tanda – Tanda Vital : Nadi : 83 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Tekanan Darah : 210/145 mmHg
Suhu : …...oC
e. Identita pasien sesuai dengan gelang nama dan status : Ya
f. Alergi yang diderita : Tidak ada
g. Surat ijin operasi yang sudah ditanda tangani √
h. Surat ijin anastesi yang sudah ditanda tangani √
i. Puasa : tidak
j. Melepas gigi palsu, kontak lensa, pase jantung) √
 k. Tidak memakai penjeput rambut, cat kuku dan perhiasan √
l. Persiapan kulit (mencukur, desinfeksi) : tidak
13. Pelaksanaan Pembedahan :
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Haemoglobin : 7.4 g/dL
2) Haematocrit (PCV) : 23.5%
3) Trombosit : 155 103/uL
4) Leukosit : 5.1 103/uL
5) Ureum : 133 mg/dL
6) Creatinine : 11.07 mg/dL
b. Diagnosa : CKD on HD
c. Informed Consent
d. Persiapan kamar Bedah
1) Persiapan kamar operasi
2) Persiapan alat
14. Persiapan Instrument :
15. DO : Klien tampak cemas ketika memasuki ruang operasi
Diagnosa Pra Operasi : Ansientas/kecemasan b/d krisis situasional
Intervensi dan Implementasi : ●lakukan pendekatan setelah klien tiba dikamar
operasi, sebelum masuk kamar pembedahan. ● kenalkan staff perawat pada klien
yang membantu selama tindakan. ● identifikasi rasa takut sebelum klien dilakukan
pembedahan. ● menjelaskan petunjuk penjelasan yang sederhana pada klien.
m. Evaluasi : ● memberikan informasi penurunan rasa takut dan cemas yag
berkurang ketingkat yang dapat diatasi. ● tanda – tanda vital dalam batas
normal Nadi : 83 x/menit, Pernafasan : 22 x/menit, Tekanan Darah : 210/145 mmHg

B. Intra Operatif
Operasi dilakukan pada jam 14.00 WIB, dengan pembiusan local menggunakan
lidocaine , lama tindakan ±30 menit, kesadaran klien terjaga dan releks, jenis operasi
bersih, dengan posisi supine dan dengan posisi lengan adduksi, tidak memakai urine
kateter, menggunakan desinfeksi kulit iodine, dilakukan irigasi luka menggunakan
Nacl, jumlah kassa yang digunakan sebelumnya 20, jumlah kasa setelah digunakan 20,
jumlah jarum sebelum dan sesudah digunakan 1, jumlah bisturi sebelum dan sesudah
digunakan 1.
C. Post Operatif
Keadaan umum baik, kesadaran composmetis, jalan napas spontan, posisi pasien datar.
Tanda – tanda vital Nadi : 79 x/menit, Pernafasan : 20 x/menit, Tekanan Darah : 180/95 mmHg.
Memanggil perawat ruangan jam 14.35 WIB. Pasien dibawa kembalik keruang rawat
inap pukul 14.50 WIB.
D. Analisa Data
DO: Tanda – tanda vital Nadi : 79 x/menit, Pernafasan : 20 x/menit, Tekanan Darah : 180/95
mmHg.
E. Prioritas Masalah
Gangguan rasa nyaman

F. Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman b/d terdapat selang / drain.