KEPADA

GURU BESAR
SK BANGAU-BANGAU

Tuan/Puan,

KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Saya…………………………………………………….ibu/bapa/penjaga kepada murid bernama

……………………………….……………..........................pembawa kad pengenalan/surat
beranak yang bernombor.......................................... yang belajar di.......................................

Dengan kerelaan hati saya :

a. Saya bersetuju mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam
kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah
ke…………………………………………………………. Pada …………………………….

b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengarah Pelajaran Negeri atau wakilnya untuk

menandatangani bagi pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di
mana-mana Hospital Kerajaan untuk menggunakan ubat bius dan melakukan
pembedahan ke atas anak / jagaan saya, apabila berlaku kecemasan yang
memerlukan tindakan serta-merta.

Bersetuju tidak akan membuat sebarang tuntutan di mahkamah sekiranya berlaku apa-apa
kemalangan ke atas anak / jagaan saya terhadap mana-mana pihak

..........................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga

Nama:.......................................