PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN

SARANA DAN PRASARANA

(REHABILITASI RUANG KELAS)
TAHUN 2019
 Kepada Yth.
Direktur Pendidikan Madrasah
Ditjen Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI
c.q. Subdit Sarana dan Prasarana
Jl. Lapangan Banteng Barat 3-4
Jakarta

SURAT PENGANTAR
Nomor : 133/P.Pemb.RK/MI.AM/V/2019

No Isi Surat Jumlah Keterangan

Permohonan Bantuan Dana Disampaikan dengan hormat
Rehabilitasi Ruang Kelas untuk dijadikan bahan
Madrasah Ibtida’iyah ( MI ) Al 1 Berkas pertimbangan Permohonan
Masyithoh Tahun 2019 Pengajuan Bantuan Dana
Rehabilitasi Ruang Kelas

Surabaya, 28 Mei 2019

Kepala Madrasah

Noer Hidayati, SE, SPd.I

Tembusan disampaikan kepada Yth

1. Kementerian Agama Republik Indonesia
2. Kanwil Kemenag Provinsi Jawa Timur
3. Kantor Kemenag Kota Surabaya
Nomor : 134/P.Pemb.RK/MI.AM/V/2019
Lam : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Surat Rekomondasi
Bantuan Sarana dan Prasarana Tahun 2019

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Surabaya
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noer Hidayati, SE, SPd.I
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Tugas : MI AL MASYITHOH
Alamat : Jl. Bulak Rukem I/17
Telp : (085812004649)

Mengajukan permohonan Kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya

untuk memberikan surat rekomondasi permohonan bantuan Sarana dan Prasarana (Ruang
Kelas Baru ) Tahun 2019 ke Direktur Pendidikan Madrasah, c.q. Kasubdit SARPRAS,
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama Republik Indonesia, Jl.
Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat.

Demikian permohonan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya

Surabaya, 28 Mei 2019

Ketua Komite Kepala Madrasah,

H.M. Zainuri CHB., S.Ag Noer Hidayati, SE, SPd.I

Nomor : 135/P.Pemb.RK/MI.AM/V/2019 Surabaya, 28 Mei 2019
Lam : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Surat Rekomondasi
Bantuan Sarana dan Prasarana Tahun 2019

Kepada Yth.:
Direktur Pendidikan Madrasah, Ditjen Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia
c.q. Kasubdit SARPRAS
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat
Di
Jakarta

Assalamu‘alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan surat ini
Nama Madrasah : MI AL MASYITHOH
NSM/ NPSN : 111235780085/60720957
NPWP : 00.587.598.4-616.000
Alamat : Jl. Bulak Rukem I/17
Kecamatan Semampir - Surabaya

Dengan hormat mengajukan permohonan Bantuan Dana Ruang Kelas Baru untuk
menunjang pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) yang lebih efektif di MI
AL MASYITHOH Kec. Semampir Kel. Wonokusumo Kota Surabaya.
Adapun besaran biaya yang diperlukan adalah Rp. 207.352.000,- (Dua ratus tujuh
juta tiga ratus lima puluh dua ribu rupiah). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan
1. Surat Keputusan Kepala Madrasah tentang Penetapan Panitia Pembangunan
Rehabilitasi Ruang Kelas.
2. Proposal Bantuan Dana Peembangunan Rehabilitasi Ruang Kelas.
3. Data pendukung lainnya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami untuk dapat
dikabulkan dan untuk itu kami bersedia memenuhi peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Kemudian atas perhatian, kebijakan dan terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Kepala Madrasah
Ketua Komite Madrasah MI AL MASYITHOH

Mengetahui
Ketua YPI AL MASYITHOH
Mochammad Fuad, SPd Noer Hidayati, SE, SPd.I

Moch. Mas Arif, SPd

 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan pada Allah SWT atas rahmat, taufiq dan
hidayah-Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusunan Proposal Rehabilitasi Ruang
Kelas MI AL MASYITHOH Tahun 2019, Proposal ini kami susun dengan sangat
sederhana, mudah-mudahan semua pihak dapat membantu kelancaran proses dari awal
hingga akhir pembangunan dalam rangka untuk memenuhi standar sarana dan prasarana
madrasah sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005.
Terselesainya program ini adalah atas dasar bimbingan dan petunjuk dari berbagai pihak.
Untuk itu kami menyampaikan terima kasih kepada;
1. Kementerian Agama Republik Indonessia
2. Kepala Kementerian Agama Prov. Jawa Timur
3. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya
4. Kasi Pendidikan Madrasah Kota Surabaya
5. Pengawas Madrasah
6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu
Demikian proposal ini kami susun, atas segala bantuan, bimbingan dan petunjuknya
semoga Allah SWT memberikan balasan yang lebih baik, semoga Pembangunan Sarana
dan Prasarana ini dapat terlaksana dengan lancar dan sukses. Amin Yaa Robbal Alamin

Surabaya, 28 Mei 2019

Kepala Madrasah

Noer Hidayati, SE, SPd.I

 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
SURAT PENGANTAR
PERMOHONAN SURAT REKOMONDASI
PERMOHONAN BANTUAN REHABILITASI SARANA DAN PRASARANAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
ABSTRAKSI
BAB 1 PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. MAKSUD DAN TUJUAN
C. SASARAN KEGIATAN
D. DASAR HUKUM
E. RENCANA KEGIATAN/PROYEK
F. PPENUTUP
LAMPIRAN-LAMPIRAN
A. PAPAN NAMA
B. PROFIL/DATA POKOK SARANA DAN PRASARANA MADRASH (DP-SPM)
C. RAB
D. GRAND DESIGN
E. SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH TENTANG STATUS
MADRASAH
F. SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH TENTANG JUMLAH SISWA
G. SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH TENTANG YAYASAN
H. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN SEJJENIS DARI
APBN MAUPUN APBD
I. STRUKTUR KOMITE
J. SK IIN PENDIRIAN
K. PIAGAM OPERASIONAL
L. PIAGAM AKREDITASI
M. AKTA PENDIRIAN
N. SK KEMENHUMKAM
O. SK UPKK (UNIT PELAKSANA KEUAGAN DAN KEGIATAN
P. NPWP DAN BUKU REKENING MADRASAH
Q. FOTO LOKASI/LAHAN
 ABSTRAKSI

Panitia Pembangunan Rehabilitasi Ruang Kelas Tahun 2019 MI AL MASYITHOH

Kec. Krembangan Kel. Morokrembangan, Surabaya. Ruang Kelas Baru untuk menunjang
pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) di MI AL MASYITHOH. Tujuan
penyusunan proposal ini adalah :
1. Mmemberikan rangsangan kepada Yayasan, Masyarakat/Komite Madrasah MI AL
MASYITHOH untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam
penyelenggaraan pendidian di madrasah.
2. Upaya untuk meningkatkan sistem pelayanan administrasi kependidikan bagi
ssiswa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya
lulusan MI AL MASYITHOH Surabaya
3. Mewujudkan Sarana dan Prasaranan yang memadai bagi pelayanan siswa MI AL
MASYITHOH Surabaya.

Sejalan dengan tuuan tersebut maka ditempuh dengan usaha membuat proposal
yang ditujukan kepada Yth. Direktur Pendidikan Madrasah, Ditjen Pendidikan Islam,
Kementerian Agama RI c.q. Subdit Sarana dan Prasaranan Jl. Lapangan Banteng Barat No.
3-4 Jakarta guna memperoleh bantuan dana khususnya bagi sarana prasarana.

Dana yang diperlukan diperkirakan sebesar Rp. 207.352.000,- (Dua ratus tujuh
juta tiga ratus lima puluh dua ribu rupiah). Pelaksanaan pembangunan adalah Panitia
Pelaksana Pengadaan Sarana dan Prasarana Tahun 2019 MI AL MASYITHOH Surabaya
dibantu oleh para teknisi bidang terkait. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan
oleh;
1. Kepala Kementerian Agama Republik Indonesia
2. Kepala Kementerian Agama Prov. Jawa Timur
3. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Bangkalan
4. Yayasan Annahdliyah Surabaya
5. Komite Madrasah
6. Kepala Madrasah
Pada waktu pelaksanaan dan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.

Proses Rehabilitasi Ruang Kelas Tahun 2019 MI AL MASYITHOH Surabaya akan

berhasil baik dan lancar apabila memperoleh dukungan dari Yayasan, Madrasah dan
Komite Madrasah serta adanya bantuan pemerintah.
 BAB I
PE N D A H U L U A N

A. Latar Belakang
Kondisi MI AL MASYITHOH Surabaya khususnya dalam kegiatan belajar
mengajar (KBM) dirasakan belum maksimal. Hal ini terjadi karena pada kenyataan
kekurangan ruang kelas, sarana dan prasarana dan juga adanya rehabilitasi ruang kelas,
dengan demikian kami mengajukan permohonan bantuan dana sarana dan prasarana
untuk tahun 2019.
Pengembangan potensi diri dalam realisasi sumber daya manusia yang dimiliki oleh
setiap siswa dan guru, perlu mendapatkan perhatian yang serius dari pihak pemerintah
demi terselenggaranya pendidikan yang mampu menghasilkan sumber daya manusia
yang berkualitas. Proses pengembangan sumber daya manusia tersebut tidak terlepas
dari sarana dan prasarana yang representatif.
Di sisi lain dampak dari adanya pembinaan kegiatan ekstra kurikuler di lingkungan
MI AL MASYITHOH Surabaya, juga akan membentuk mental-mental dan
kepribadian yang baik bagi siswa yang bersangkutan. Dengan catatan pembinaan
tersebut harus dilakukan dengan cara yang serius dan terarah. Bakat dan potensi diri
tidak akan berkembang maju, mana kala bakat dan potensi diri tersebut tidak
diaktulisasikan atau dilatih.
Dengan melibatkan semua unsur yang ada, maka dipandang perlu mengembangkan
sarana dan prasarana sekolah. Dengan adanya sarana dan prasarana tersebut maka
perkembangan prestasi, baik akademik maupun non-akademik akan tercapai.
Adapun tujuan mengajukan proposal ini adalah dengan harapan semoga pihak yang
terkait dapat mengabulkan permohonan ini. Sedangkan manfaat yang diharapkan oleh
kami adalah agar kegiatan belajar mengajar (KBM) di MI AL MASYITHOH
Surabaya dapat berjalan secara optimal.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Adapun maksud mengajukan proposal ini adalah dengan harapan semoga pihak
yang terkait dapat mengabulkan permohonan ini. Sedangkan manfaat yang
diharapkan oleh kami adalah agar kegiatan belajar mengajar (KBM) di MI AL
MASYITHOH Surabaya dapat berjalan secara optimal.

2. Tujuan
Melalui bantuan dana sarana dan prasarana tahun 2019 yang fokus
penggunaannya untuk membangun fasilitas baik sarana maupun prasarana yang
bertujuan meningkatkan kenyamanan, pelayanan dan kualitas pendidikan dari
standar lokal menuju madrasah yang berstandar Nasional dan seterusnya sehingga
eksistensi madrasah MI AL MASYITHOH Surabaya semakin terpercaya di dalam
masyarakat

C. Sasaran Kegiatan
Sasaran kegiatan dari dana bantuan Sarana Prasarana Tahun 2019 adalah sebagai
berikut :
a. Anak berkebutuhan khusus/ABK maupun anak yang tidak berkebutuhan khusus
b. Guru pendamping khusus siswa ABK maupun yang tidak
 c. Orang Tua Anak Berkebutuhan Khusus maupun yang tidak
d. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
e. Tokoh Masyarakat dan Tokoh Agama

D. Dasar Hukum
1. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak ( Lembaran
Negara Tahun 2002 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3670 )
2. Undang – Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (
Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 78 Tambahan Lembaran Negara Nomor
4301 )
3. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaga
Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437 ) jo
Undang – Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang – Undang Nomor 3 Tahun 2006 tentang perubahan atas
Undang- Undang( Lembaga Negara Tahun 2005 Nomor 38 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4493).
4. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005, tentang Standar Nasional
Pendidikan ( Lembaga Negara Tahun 2005 Nomor 41 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4496)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentan Pendanaan Pendidikan.
6. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2006 Tentang Gerakan
Nasional Percepatan Penuntasan Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun
dan Pemberantasan Buta Aksara.
7. Keputusan Menteri Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat
Nomor 22/KEP/MENKO/KESRA/IX/2006. Tentang Pembentukan Tim
Koordinasi Nasional Percepatan Penuntasan Wajib Belajar Pendidikan Dasar
Sembilan Tahun dan Pemberantasan Buta Aksara.
8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 35 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pelaksanaan Gerakan Nasional Percepatan PenuntasanWajib Belajar Pendidikan
Dasar Sembilan Tahun dan PemberantasanButa Aksara.
9. Peraturan Menteri Agama Nomor 90 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pendidikan Madrasah.
10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar
Pengelolaan Satuan Pendidikan.
11. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 1 Tahun 2008 tentang Standar
Pengelolaan Satuan Pendidikan Khusus Tunanetra,Tunarungu, Tunagrahita,
Tunadaksa, dan Tunalaras.
12. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 32 Tahun 2008 tentang Standar
Kualifikasi dan Kompetensi Guru Pendidikan Khusus.
13. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 33 Tahun 2008 tentang Standar
Sarana dan Prasarana untuk SDLB, SMPLB dan SMALB.
14. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 70 Tahun 2009 tentang
Pendidikan Inklusi bagi Peserta Didik yang Memiliki Kelainan dan Memiliki
Potensi Kecerdasan dan/atau Bakat Istimewa.
E. Rencana Proyek
MI AL MASYITHOH Surabaya dalam mengembangkan sarana dan prasarana,
diantaranya :
1. Pembangunan Ruang Kelas Baru di Lantai III
2. Finishing Ruang Serba Guna/ Aula Lantai II
3. Pengecatan Ruang Kelas Dan Luar Ruang Kelas

Seluruh rencana memerlukan total dana Rp. 207.352.000,-

F. Penutup
Demikian proposal ini kami susun sebagai dasar permohonan kami. Besar harapan
kami permohonan ini direalisasi mengingat kondisi kami sangat membutuhkan. Atas
perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
 VISI, MISI, DAN TUJUAN MADRASAH

A. Visi Madrasah

VISI
Berdasarkan iman dan taqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, semua unsur sekolah
memiliki pengetahuan dan ketrampilan, berkepribadian mantap, disiplin menuju
manusia yang mandiri.
Indikator-indikatornya adalah sebagai berikut:
1. Menjadikan nilai-nilai Islam sebagai pedoman dan pandangan hidup, sikap hidup
dan keterampilan hidup dalam kehidupan sehari-hari.
2. Memiliki daya saing dalam prestasi UNAS.
3. Memiliki motivasi tinggi dan daya saing kuat dalam memasuki madrasah dan
perguruan tinggi yang favorit.
4. Memiliki daya saing dalam memasuki lapangan pekerjaan.
5. Memiliki daya saing dalam prestasi olimpiade matematika, IPA, KIR pada tingkat
lokal, nasional dan/atau internasional.
6. Memiliki daya saing dalam prestasi seni dan olah raga.
7. Memiliki kualitas dalam ketrampilan teknologi informasi
8. Memiliki kemandirian, kemampuan beradaptasi dengan lingkungan dan kepedulian
yang tinggi terhadap lingkungan.
9. Memiliki lingkungan Madrasah yang nyaman dan kondusif untuk belajar.

MISI
1. Mengembangkan potensi kecerdasan intelektual, emosi & spiritual siswa
2. Mengembangkan bakat, minat dan kreatifitas siswa
3. Mengembangkan life skill dalam proses pembelajaran
4. Menggali dan memotivasi kompetensi anak dibidang seni dan budaya
5. Menumbuhkan semangat hidup kekeluargaan.
6. Melaksanakan bimbingan & pembelajaran secara aktif, kreatif, efektif, dan
menyenangkan PAKEM) sehingga setiap siswa dapat berkembang secara optimal
sesuai potensinya
7. Menumbuhkan semangat keunggulan secara intensif dan daya saing yang sehat
kepada seluruh warga Madrasah baik dalam prestasi akademik maupun non
akademik
8. Menciptakan lingkungan Madrasah yang sehat, bersih dan indah
9. Meningkatkan keimanan & ketaqwaan kepada Allah SWT melalui pendidikan
agama.
10. Meningkatkan kualitas guru melalui pelatihan, seminar, lokakarya, penataran, dan
lainnya.
11. Meningkatkan kualitas pendidikan akademis dan non akademis.
12. Meningkatkan kreativitas siswa melalui kegiatan esktra kurikuler.
13. Meningkatkan disiplin melalui pelaksanaan 10 K:
1. Keimanan 6. Kesehatan
2. Kebersihan 7. Kerindangan
3. Ketertiban 8. Kejujuran
4. Keindahan 9. Keteladanan
5. Kekeluargaan 10. Keterbukaan
B. TUJUAN MADRASAH
Tujuan Madrasah Ibtidaiyah Al Masyithoh yang akan dicapai dibagi menjadi 4 tahap
dalam upayanya untuk mencapai program jangka panjang (8 tahun). Adapun masing-
masing tahap memerlukan waktu 2 tahun pelajaran. Berikut adalah rencana pencapaian
tujuan madrasah ditetapkan guna mewujudkan misi, yaitu sebagai berikut:
a. Tahap I (tahun 2011-2013) Madrasah berusaha untuk mencapai tujuan:
1) Meningkatkan pengamalan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan & Santun).
2) Meningkatkan pengamalan shalat duha berjamaah di masjid.
3) Meningkatkan kesadaran murid untuk tertib, sopan & patuh kepada orang tua
dan guru.
4) Mewujudkan lingkungan madrasah yang selalu bersih.
5) Meningkatkan keamanan dan kenyamanan di madrasah.
6) Meningkatkan pengamalan shalat dhuhur berjamaah di madrasah.
7) Perbaikan prasarana seperti lapangan olahraga, pagar pembatas dengan masjid,
pintu gapura, pagar depan sekolah, ruang guru.
8) Perbaikan sarana belajar, seperti: meja dan kursi siswa, pengecatan gedung dan
ruang kelas, pembaharuan PC ruang praktek komputer.
9) Pembebasan lahan guna pengembangan gedung baru.
10) Meningkatkan kelulusan UNAS hingga mencapai 100%.
11) Meningkatkan kepedulian warga madrasah: murid, guru dan karyawan terhadap
kesehatan, kebersihan dan keindahan serta keamanan lingkungan madrasah.

b. Tahap II (tahun 2013-2015) Madrasah berusaha untuk mencapai tujuan:

1) Mengoptimalkan kerja tim olimpiade matematika, IPA, dan KIR.
2) Meningkatkan jumlah sarana/prasarana serta pemberdayaannya yang
mendukung peningkatan prestasi akademik dan non akademik
3) Membangun rombongan belajar/gedung baru.
4) Meningkatkan ketertiban, kesopansantunan murid terhadap kedua orang tua dan
guru.
5) Meningkatkan jumlah peserta didik yang menguasai bahasa Arab dan Inggris
secara aktif.
6) Mewujudkan madrasah sebagai lembaga pendidikan yang diperhitungkan oleh
masyarakat kota Surabaya kualitasnya.
7) Mewujudkan pramuka yang mampu bersaing di tingkat kota.
8) Meningkatkan jumlah lulusan yang diterima SLTP Negeri..

c. Tahap III (tahun 2015-2017) Madrasah berusaha untuk mencapai tujuan:

1) Menyosialisasikan & pemantapan pentingnya sistim informasi manajemen
2) Meng-update sistim informasi manajemen di madrasah.
3) Pemutakhiran alat hitung uang.
4) Meng-update sistim pengelolaan keuangan
5) Meningkatkan penanganan program pengembangan diri.
6) Meningkatkan profesionalisme kerja guru dan karyawan.
7) Menyelesaikan dg sempurna terhadap pembangunan gedung baru
8) Membangun toilet & prasarana lain yang memadai baik dari sisi spesifikasi dan
kuantitas.
d. Tahap IV (tahun 2017-2019) Madrasah berusaha untuk mencapai tujuan:
1) Mengadakan perpustakaan yang layak dan representatif bagi murid guna
meningkatkan kebiasaan gemar membaca dengan persediaan buku-buku
perpustakaan yang memadai.
2) Mewujudkan ruang kelas dan kantor ber-AC.
3) Mewujudkan halaman sekolah yang memadai dan representatif.
4) Mewujudkan proses pembelajaran untuk beberapa mata pelajaran berbasis pada
IT (Information Technology).
5) Mewujudkan madrasah menjadi percontohan di bidang kerapian, kerajinan,
kebersihan dan kedisiplinan murid.
6) Mewujudkan madrasah menjadi percontohan di bidang kerapian, kerajinan,
kebersihan dan kedisiplinan guru.
7) Meningkatkan prestasi akademik dan non akademik ke tingkat provinsi.

Surabaya, 28 Mei 2019

Kepala Madrasah,

Noer Hidayati, SE, SPd.I

LAMPIRAN-LAMPIRAN:
A. PAPAN NAMA
B. PROFIL/DATA POKOK SARANA DAN PRASARANA MADRASH (DP-SPM)
C. RAB
D. GRAND DESIGN
E. SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH TENTANG STATUS
MADRASAH
F. SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH TENTANG JUMLAH SISWA
G. SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH TENTANG YAYASAN
H. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN SEJENIS DARI
APBN MAUPUN APBD
I. STRUKTUR KOMITE
J. SK IJIN PENDIRIAN
K. PIAGAM OPERASIONAL
L. PIAGAM AKREDITASI
M. AKTA PENDIRIAN
N. SK KEMENHUMKAM
O. SK UPKK (UNIT PELAKSANA KEUAGAN DAN KEGIATAN)
P. NPWP DAN BUKU REKENING MADRASAH
Q. FOTO LOKASI/LAHAN
PAPAN NAMA
 GEDUNG UTAMA

LAHAN KOSONG UNTUK RUANG KELAS BARU

 SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH
TENTANG STATUS MADRASAH
NOMOR: 136/P.Pemb.RK/MI.AM/V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noer Hidayati, SE, SPd.I

Alamat : Jl. Bulak Rukem I/ 17 Surabaya

Jabatan : Kepala Sekolah MI AL MASYITHOH Surabaya

Jl. Bulak Rukem Gang I No. 17 Surabaya

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa MI AL MASYITHOH

Surabaya Tidak dalam status merger atau tutup.

Demikian pernyataan dari kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Surabaya, 28 Mei 2019

Kepala Madrasah,

Noer Hidayati, SE, SPd.I

 SURAT PERNYATAAN
KEPALA MADRASAH TENTANG JUMLAH SISWA
NOMOR: 137/P.Pemb.RK/MI.AM/V/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Noer Hidayati, SE, SPd.I
Alamat : Jl. Bulak Rukem I/ 17 Surabaya
Jabatan : Kepala Sekolah MI AL MASYITHOH Surabaya
Jl. Bulak Rukem Gang I No. 17 Surabaya.

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa jumlah siswa di MI

AL MASYITHOH adalah sebagai berikut :
NO TAHUN JUMLAH SISWA/KELAS JUMLAH
PELAJARAN KESELURUHAN
I II III IV V VI
1 2018 - 2019 35 25 20 20 15 20 135

Demikian pernyataan ini kami buat. Apabila di kemudian hari ada ketidak cocokan
antara data dan realita di lapangan, kami bersedia diproses berdasarkan hukum
yang berlaku.

Surabaya, 28 Mei 2019

Kepala Madrasah,

Noer Hidayati, SE, SPd.I

 SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH TENTANG YAYASAN
NOMOR: 138/P.Pemb.RK/MI.AM/V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Noer Hidayati, SE, SPd.I
Tempat & tanggal lahir : Surabaya, 13 September 1976
Jabatan : Kepala Sekolah MI AL MASYITHOH
Alamat Kantor : Jl. Bulak Rukem Gang I Nomor 17 Surabaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa lembaga pendidikan kami:

Nama Lembaga : MI AL MASYITHOH
Alamat : Jl. Bulak Rukem Gang I No. 17 Surabaya

Benar-benar berada di bawah naungan Yayasan Pendidikan Islam “Al Masyithoh”

Surabaya yang beralamatkan di Jl. Bulak Rukem Gang I Nomor 17 Surabaya.

Demikian keterangan ini kami buat berdasarkan kondisi yang sebenarnya.

Mengetahui, Surabaya, 28 Mei 2019

Ketua Yayasan Kepala Madrasah,
YPI Al Masyithoh Surabaya

( Moch. Mas Arif, SPd ) ( Noer Hidayati, SE, SPd.I )

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN SEJENIS DARI APBN MAUPUN APBD
NOMOR: 139/P.Pemb.RK/MI.AM/V/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Noer Hidayati, SE, SPd.I
Alamat : Jl. Bulak Rukem I/ 17 Surabaya
Jabatan : Kepala Sekolah MI AL MASYITHOH Surabaya
Jl. Bulak Rukem Gang I No. 17 Surabaya.

Dengan ini kami menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa tidak sedang

menerima bantuan sejenis bantuan Sarana dan Prasarana dari APBN/APBD.

Surabaya, 28 Mei 2019

Kepala Madrasah,

Noer Hidayati, SE, SPd.I

 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH AL MASYITHOH SURABAYA
NOMOR: 140/P.Pemb.RK/MI.AM/V/2019

TENTANG
PENGANGKATAN UNIT PELAKSANAAN KEUANGAN DAN KEGIATAN (UPKK) BANTUAN
REHAB SARANA DAN PRASARANA MADRASAH

KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH AL MASYITHOH SURABAYA

Menimbang : Guna kelancaran dan kesuksesan pembangunan dan pengadaan program bantuan
rehab sarana dan prasarana di Madrasah Ibtidaiyah Al Masyithoh Surabaya, maka
perlu mengangkat Unit Pelaksanaan Keuangan dan Keegiatan (UPKK)

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan.
3. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044/U/2002 tentang Dewan
Pendidikan dan Komite Sekolah.
4. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400).
5. Undang-undang Nomor 4 Tahun 1997 pasal 5 tentang penyandang anak cacat
6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang wajib belajar.
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 70 Tahun 2009 tentang
Pendidikan Inklusif bagi peserta didik yang memiliki kelainan dan memiliki
potensi kecerdasan dan/atau bakat istimewa.
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga.

Memperhatikan : 1. RKM dan RKTM Madrasah Ibtidaiyah Al Masyithoh Surabaya Tahun 2019.
2. Pandangan dan saran dari berbagai pihak di lingkungan Madrasah Ibtidaiyah Al
Masyithoh Surabaya terkait pengelolaan sarana dan prasarana yang bersumber
dari APBN/APBD.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Mengangkat nama-nama terlampir sebagai Unit Pelaksanaan Keuangan dan

Keegiatan (UPKK)
2. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan hingga penyusunan LPJ.
3. Bilamana di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Surabaya
Tanggal : 28 Mei 2019
Kepala Madrasah

Noer Hidayati, SE, SPd.I

1. Wakil Kepala Madrasah
2. Para Guru Madrasah
3. Arsip

Lampiran SK Nomor : 140/P.Pemb.RK/MI.AM/V/2019

Tentang : Pengangkatan Unit Pelaksana Keuangan dan Kegiatan Bantuan Rehab
Sarana dan Prasarana Madrasah

SUSUNAN UNIT PELAKSANA KEUANGAN DAN KEGIATAN BANTUAN

SARANA DAN PRASARANA MADRASAH
MADRASAH IBTIDAIYAH AL MASYITHOH SURABAYA
TAHUN ANGGARAN 2019

Ketua : Noer Hidayati, SE, SPd.I

Sekretaris : Ika Fitria, SE
Bendahara : Djoko Nugroho, ST

Surabaya, 28 Mei 2019

Kepala Madrasah

Noer Hidayati, SE, SPd.I