NO.

KOMPONEN BUTIR BUKTI FISIK KET

1.STANDAR ISI 1 Buku Dokumen I KTSP
Berita Acara Pengembangan
Buku I KSTP Kurikulum dilampiri undangan,
(landasan) daftar hadir, risalah
Terdiri dari: 2 SK Tim Pengembang Kuikulum
BAB I 3 Buku I KSTP
Pendahuluan 1. Berita Acara Rapat Perencanaan
a. Latar Belakang Penyusunan KTSP dilampiri
b. Tujuan undangan, daftar hadir, risalah.
c. Prinsip KTSP (sesuai 2. BA Pelaksanaan Workshop
karakteristik sekolah/ madrasah) penyusunan KTSP dilampiri
undangan, daftar hadir, risalah.
BAB II 3. BA Reviu dan Revisi dilampiri
Tujuan undangan, daftar hadir, risalah.
a. Tujuan Pend 4. BA Finalisasi KTSP dilampiri
b. Visi undangan, daftar hadir, risalah.
c. Misi 5. BA Pemantapan dan Penilaian
d. Tujuan Sekolah/ Madrasah dilampiri undangan, daftar hadir,
risalah.
BAB III 6. BA pendokumentasian dilampiri
Struktur dan Muatan KTSP dokumen, print out KTSP dan
a. Mapel 4 softcopy.
b. Mulok 1. Dokumen pelaksanaan
c. Kegiatan Pengem-bangan Diri pengembangan diri:
d. Pengaturan beban belajar 2. Dokumen pengajian, pramuka,
e. Ketuntasan belajar PMR, remidi, dokumen
f. Kenaikan kelas dan kelulusan pembelajaran di luar kelas/di alam,
g. Pend.Kecakapan hidup kegiatan sosial, budaya.
h. Pendidikan berbasis keunggulan 5 3. Buku KTSP
lokal dan global Buku sumber mapel Mulok
Kabupaten harus tim penyusunnya
BAB IV melibatkan instansi terkait, Dewan
Kalender Akademik 6 Pendidikan, Ketua PGRI.
7 4 jenis layanan BK
Program Ekstrakurikuler (minimal 4
8 jenis kegiatan ekstra).
Silabus kesesuaian SK, KD,
9 Indikator.
1. Jadwal pelajaran RPP, jurnal
10 mengajar.
 2. Catata satu jam tatap muka 35
menit
3. Jumlah jam pelajaran per minggu
kelas I – III = 29-32 jam; kelas IV-
VI = 34 jam
4. Jumlah minggu efektif per tahun 34
– 38 minggu
Dokumen tugas terstuktur dan tidak
terstruktur hasilnya yang telah
ditandatangani OT dan telah dinilai
(bila media memungkinkan dan
11 nilai)
1. Dokumen II KTSP, Silabus, RPP
2. Permendiknas 22 dan 23 Tahun
2008.
3. BA penyusunan KTSP dan
12 risalahnya
1. Silabus setiap kelas, lihat aspek
yang termuat dalam silabus (ada 7
langkah)
2. SK dan KD, Materi pokok,
kegiatan pembelajaran, indikator
jenis penilaian yang digunakan
13 alokasi waktu sumber belajar.
Silabus setiap mapel disusun oleh
14 guru
Silabus setiap mapel (sekolah
15 harus punya)
BA rapat dewan guru yang
membahas KKM dilampiri daftar
16 haidr, dan risalah rapat.
1. Dokumen proses penentuan KKM
(risalah rapat) harus memuat unsur:
2. Karakteristik siswa, karakteristik
17 mapel, kondisi satuan pendidikan
1. Kalender kademik sekolah,
minimal ada 4 kegiatan:
a. Awal tahun
b. Minggu efektif
c. Waktu pembelajaran efektif
d. Hari libur
18 2. Idealnya rinci semua kegiatan yang
 dilakukan sekolah/madrasah
II.STANDAR PROSES 10 A, 7-9
19 RPP setiap maple B, 4-6 C
76% lebih
A, 51-75 B,
RPP penyusunannya memperhatikan 26-50 C, 1-
20 6 prinsip 25 D
Observasi pembelajaran, harus
memenuhi 4 syarat: 1) jumlah
PD/kelas 28, 2) beban mengajar guru
minimal 24 jam tatap muka dalam
satu minggu, 3) buku teks
pemilihannya lewat rapat guru
dengan pertimbangan komite
(lampiran BA, rapat pemilihan buku)
yang diketahui komite, rasio ini
didampingi oleh buku pengayaan
(LKS), referensi sumber lainnya
dan, 4) pengelolaan kelas mengikuti
21 kaidah: a-k
Hasil supervisi kepala sekolah
(instrumen yang telah terisi hasil Persentase
22 supervisi) = no 20
Buku II (RPP), dilihat apakah kelas
I-III menggunakan pendekatan 3 kelas
23 tematik tematik A
Buku II (RPP), dilihat apakah kelas
IV-VI menggunakan pendekatan 3 kelas
24 maple mapel A
1. Program pengawasan kepala
sekolah
2. Buku tamu kelas
3. Hasil pemantauan/monitoring PBM
oleh sekolah yang meliputi:
perencanaan, pelaksanaan, penilaian
25 hasil belajar
Laporan pelaksanaan supervisi
pembelajaran yang meliputi:
perencanaan, pelaksanaan, evaluasi
dengan 4 cara: pemberian contoh,
26 diskusi, pelatihan, konsultasi.
27 Dokumen hasil evaluasi proses
 pembelajaran oleh kepala sekolah
Laporan pengawasan proses
pembelajaran kepada pemangku
28 kepentingan
Dokumen tindak lanjut (memberikan
reword, panishment, pemberian
kesempatan para guru mengikuti Persentase
29 pelatihan/penataran = no 20
III.STANDAR KELULUSAN KKM
75/lebih A,
70-74,99 B,
Buku I KTSP (lihat KKM kelompok 65-69,99 C.
30 mapel (IPTEK)) 60-64,99 D
Dokumen pemanfaatan bahan ajar,
buku teks, perpustakaan,
31 laboratorium, internet
32 RPP IPA dan RPPS IPS
Dokumen mengunjungi
perpustakaan, mengakses internet,
ke museum, cagar budaya, dan lain-
lain
Misalnya beupa surat permohonan
ke pengelola museum, cagar budaya,
33 dan lain-lain
RPP semua mapel (membaca dan Persentase
34 menulis) = no 20
RPP semua mapel (menunjukkan
kecintaan dan kepedulian terhadap
35 lingkungan sosial dan fisik)
Dokumen kegiatan seni dan budaya
(foto)
Pentas seni, pameran lukisan, latihan
tari, latihan musik, keterampilan 4 jenis
36 membuat karya seni kegiatan A
- Tata tertib sekolah
- Dokumen sosialisasi tata tertib Tidak ada
sekolah PD yang
- Catatan pelanggaran tata tertib melanggar
37 sekolah A
Dokumen kegiatan satu tahun 4 jenis
tentang: kegiatan A
38 - Peringatan hari besar nasional 3 jenis
 - Peringatan hari besar agama kegiatan B
- Pentas seni budaya berbagai negara 2 jenis
- Peringatan bulan bahasa nasional & kegiatan C
internasional 1 jenis
kegiatan D
- Dokumen pelaksanaan kegiatan
kebersihan yang dilaksanakan setiap
minggu sekali. Misal Jum'at bersih.
- Program sekolah tentang 5K
- Tempat cuci tangan setiap
kelas/ruang
- Program dan tempat menggosok
gigi PD
39 - Tempat sampah di setiap ruang
Setiap
minggu
Dokumen kegiatan menjalankan 4 jenis
ajaran agama: kegiatan A
- Pembiasaan memberi salam 3 jenis
- Pembiasaan membaca doa kegiatan B
- Pembiasaan beribadah 2 jenis
- Sholat dhuhur berjamaah kegiatan C
- Infaq Jum'at 1 jenis
40 - Kegiatan lain bernuansa keagamaan kegiatan D
4 jenis
Dokumen kegiatan satu tahun kegiatan A
tentang: 3 jenis
- Peringatan hari besar nasional kegiatan B
- Peringatan hari besar agama 2 jenis
- Pentas seni budaya berbagai negara kegiatan C
- Peringatan bulan bahasa nasional & 1 jenis
41 internasional kegiatan D
RPP semua mapel (memuat metode Persentase
42 cooperatif, learning) = no 20
RPP semua mapel (memuat metode Persentase
43 problem solving) = no 20
Karya tulis PD, misalnya portofolio
PD, karya PD di Mading, laporan
hasil wisata PD, buletin inretnal PD,
44 dokumen presentasi dan lain-lain
Dokumen hasil karya PD yang
45 memperoleh penghargaan, seperti
 keterampilan menyimak, berbicara,
membaca, menulis, berhitung
Lebih dari
8,00 A.
7,01-8,00 B
6,01-7,00 C
5,01-6,00 D
Dokumentasi UASBN (amati rata- Di bawah
46 ratanya) 5,01 E
IV.STANDAR PENDIDIKAN Foto copy ijazah yang dimiliki
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 47 pendidik
Foto copy ijazah yang dimiliki seua
pendidik sesuai dengan mata
48 pelajaran yang dijarkan atau tidak
RPP disesuaikan dengan prinsip-
prinsip pembelajar
Dokumen penilaian kompetensi
49 pedagogik guru oleh kepala sekolah
Dokumen pengaduan dari
masyarakat
DP3 guru
Dokumen penilaian kompetensi,
kepribadian guru oleh kepala
50 sekolah
BA rapat dewan guru yang dilampiri
51 undangan, daftar hadir, risalah rapat
52 Daftar hadir gur dan karyawan
Sertifikat pendidik, SK kepala
53 sekolah, dan jadwal mengajar
Foto copy Ijazah Kepala Sekolah
54 dan PT terakareditasi
Surat keterangan pengalaman
55 mengajar
Dokumen penilaian kompetensi,
56 kepribadian dari atasan langsung
Data lulusan yang diterima di
57 SMP/MTs
Buku keuangan koperasi sekolah,
kantin sekolah, dokumen
penggalangan dana dan DUDI
(kemampuan dalam membiayai
58 kegiatan esktra)
 Surat perjanjian kerjasama dengan
59 pihak lain
Jadwal supervisi dan hasil
pelaksanaan supervisi Buku
60 supervisi guru kelas/guru mapel
Foto copy ijazah tenaga administrasi
61 dan pendidikan menengah
Kesesuaian ijazah dengan bidang
62 tugas
Foto copy Ijazah tenaga
perpustakaan dan pendidikan
63 menengah
64 Surat penugasan sebagai pustakawan
SK Kepala Sekolah:
- Penjaga sekolah
- Tukang kebun
- Tenaga kebersihan
- Pengemudi
65 - Pesuruh
V.STANDAR SARANA DAN 66 Inventaris lahan/tanah
PRASARANA Sarana kesehatan, keselamatan,
kemudahan akses penyelamatan
67 dalam keadaan darurat
Lokasi sekolah (terhindar dari
gangguan pencemaran air, udara,
68 tanah dan kebisingan)
Surat kepemilikan tanah/surat
69 kewenangan penggunaan tanah, IMB
Luas lantai dengan jumlah PD
3,8m2/PD
Luas bangunan 6 ruang kelas min
70 400 m2
Bangunan sekolah yang kokoh
dilengkapi pencegah kebakaran dan
71 petir
Sanitasi yang meliputi:
- Kebutuhan air bersih
- Saluran limbah
72 - Tempat sampah, saluran air hujan
73 Ventilasi ruangan cukup terang
74 Instalasi listrik 900 watt
75 IMB dan ijin penggunaan bangunan
 Dokumen alokasi biaya
pemeliharaan sekolah 5 tahun
76 terakhir
Memiliki ruang kelas, pepustakaan,
lab IPA, ruang pimpinan, ruang
guru, tempat ibadah, ruang UKS,
jamban, gudang, ruang sirkulasi,
77 tempat bermain/ olahraga
78 Ruang kelas yang sesuai ketentuan
79 Ruang perpustakaan
BSE buku cetak lainnya
80 perbandingannya dengan PD 1 : 1
Buku yang digunakan guru dan PD
sama dengan yang ditetapkan
Permendiknas
81 Kondisi bukunya
82 Keadaan laboratorium IPA
83 Keadaan ruang pimpinan
84 Keadaan ruang guru
85 Keadaan tempat ibadah
86 Keadaan ruang UKS
87 Keadaan jamban
88 Keadaan gudang
89 Keadaan ruang sirkulasi
Keadaan tempat
90 bermain/berolahraga
VI.STANDAR PENGELOLAAN Visi sekolah
- Terpampang dengan jelas dan
mudah dibaca
- Dokumen sosialisasi cisi misi
91 sekolah
Misi sekolah
- Terpampang dengan jelas dan
mudah dibaca
- Dokumen sosialisasi cisi misi
92 sekolah
Tujuan lembaga sekolah
- Terpampang dengan jelas dan
mudah dibaca
- Dokumen sosialisasi cisi misi
93 sekolah
94 RKS/M 4 tahunan dan RKTtahunan
 Pedoman yang mengatur
pengelolaan secara tertulis tentang:
KTSP, Kaldik, Struktur Organisasi
Sekolah, pendayagunaan
pendidik/tenaga kependidikan,
peraturan akademik, tatib sekolah,
95 kode etik sekolah, BOS.
Bagian struktur organisasi sekolah
96 dan uraian tugasnya
Laporan pelaksanaan kegiatan
97 RKT tahunan
Dokumen pelaksanaan kegiatan
kesiswaan:
- Layanan konseling
- Ekstrakurikuler
- Pembinaan prestasi unggulan
98 - Daftar alumni
Dokumen pelaksanaan pemgebangan
kurikulum dan pembelajaran yang
meliputi:
KTSP, Kaldik, program
99 pembelajaran, peraturan akademik
Jadwal pelajaran, piagam, sistem
penghargaan, promosi, dan
100 penempatan, mutasi
Program pengelolaan sarpras yang
minimal memuat:
Perencanaan
Pemenuhan sarpras
Pendayagunaan sarpras
101 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras
Program pengelolaan pembiayaan
pendiikan minimal memuat:
Sumber pemasukan
Sumber pengeluaran
102 Jumlah danah yang dikelola
Dokumen kegiatan sekolah yang
menciptakan suasana, iklim, dan
lingkungan yang kondusif.
Misalnya:
Kegiatan upacara bendera
103 Budaya jabat tangan antara siswa
 dan guru
Menutup pintu gerbang sekolah
setelah pukul 7.00
Melaksanakan baris di depan kelas
sebelum masuk
BA rapat penyusunan
RKS/Mdilampiri dengan:
- Undangan kepada tokoh
masyarakat
- Undangan kepada lembaga lain
Pelaksanaan program kegiatan
sekolah
Dokumen bantuan dan masyarakat
(tenaga, material)
104 MoU dengan lembaga lain
Program kepengawasan:
BA sosialisasi program
kepengawasan dilampiri:
105 Daftar hadir dan risalah sosialisasi
Dokumen laporan evaluasi diri per
106 semester
Dokumen laporan kinerja pendidik
107 dan tendik
Buku I, II, III,dan IV perangkat
akreditas
Tim persiapan akreditasi
Bukti fisik dokumen
108 Sarpras yang dibutuhkan akreditasi
Buku agenda kasek tentang
109 pelaksanaan tupoksi kepala sekolah
Sistem informasi manajemen
sekolah
Misalnya:
Papan informasi kegiatan sekolah,
BOS, pelaksanaan pembelajaran dan
110 lain-lain
VII.STANDAR PEMBIAYAAN Catatan tahunan tentang inventaris
111 sarpras
112 SPJ Pembiayaan
113 Buku kas dan RKAS/M
Daftar penerimaan gaji pendidik
114 Daftar penerimaan honor pendidik
 Daftar penerimaan insentif pendidik
Daftar penerimaan tenaga
kependidikan
Daftar penerimaan honor tenaga
kependidikan
115 Daftar penerimaan insentif tendik
Dokumen pembelajaran dari alokasi
pembelajaran (SPJ keuangan
116 sekolah, RKAS/M)
Dokumen pmbelajaran dari alokasi
kegiatan kesiswaan (SPJ keuangan
117 sekolah, RKAS/M)
Dokumen pembelajaran dari alokasi
pengadaan alat tulis untuk
pembelajaran (SPJ keuangan
118 sekolah, RKAS/M)
Dokumen pembelajaran dari alokasi
pengadaan bahan habis pakai untuk
pembelajaran (SPJ keuangan
119 sekolah, RKAS/M)
Dokumen pembelajaran dari alokasi
pengadaan Alat habis pakai untuk
pembelajaran (SPJ keuangan
120 sekolah, RKAS/M)
Dokumen pembelajaran dari alokasi
pengadaan rapat (SPJ keuangan
121 sekolah, RKAS/M)
Dokumen pembelajaran dari alokasi
pengadaan transport dan perjalanan
dinas (SPJ keuangan sekolah,
122 RKAS/M)
Dokumen pembelajaran dari alokasi
penggandaan soal-soal ulangan/ujian
123 (SPJ keuangan sekolah, RKAS/M)
Dokumen pembelajaran dari alokasi
pengadaan daya dan jasa (SPJ
124 keuangan sekolah, RKAS/M)
Dokumen pembelajaran dari alokasi
anggaran kegiatan operasi tidak
langsung misal: uang lembur,
konsumsi, asuransi dan lain-lain
125 (SPJ keuangan sekolah, RKAS/M)
 Dokumen pembelajaran dari alokasi
biaya operasi sekolah yang meliputi
Kesra warga sekolah
Pengembangan pendidik dan tendik
Sarpras
Pengembagnan kurikulum dalam
PBM
Kegiatan ke-TU-an (SPJ keuangan
126 sekolah, RKAS/M)
SK Kepala Sekolah tentang
127 ada/tidaknya iuran
Surat edaran/pengumuman tentang
tidak adanya biaya pendaftaran
128 ulang
Daftar PD penerima
129 bantuan/pembebasan biaya sekolah
Daftar iuran, jika PD bebas dari
130 semua biaya
BA rapat pengambilan keputusan,
131 daftar hadir rapat
RKAS/M, papan informasi, dana
132 sekolah
Buku pedoman pengelolaan
133 keuangan
134 RKAS/M
135 SPJ keuangan sekolah
VIII.STANDAR PENILAIAN Rancangan kriteria penilaian dan
silabus
BA sosialisasi kriteria penilaian
136 pada PD
Silabus setiap mapel memuat teknik:
Penilaian yang sesuai, KD dan
indikator teknik penilaiannya
137 sesuai/tidak
138 Perangkat tes buatan guru
Arsip tes, nilai tes, nilai
pengamatan, nilai tugas, terstuktur
139 maupun mandiri
140 Buku analisis hasil belajar PD
Buku penghubung guru dan orang
tua, hasil kerja siswa yang telah
141 ditandatangani OT
 Program remidi dan pengayaan
142 Revisi perangkat pembelajaran
143 Buku rapor
144 Nilai akhlak (buku rapot)
145 Nilai kepribadian
BA rapat koordinasi tentang hasil
UTS, US, UKK
146 Dilampiri undangan, risalah
BA rapat penentuan kriteria
kenaikan kelas
147 Dilampiri undangan, risalah
BA rapat penentuan nilai akhir untuk
kelompok mapel estetika,
penjasorkes
148 Dilampiri undangan, risalah
BA rapat penentuan nilai akhir untuk
kelompok mapel agama, PKn
149 Dilampiri undangan, risalah
150 Buku rapor
Dokumen daya serap dan pencapaian
target
Setiap akhir semester dilaporkan ke
151 Dinas Pendidikan Kabupaten
BA rapat penentuan kelulusan
bersama-sama dengan guru kelas,
guru mapel dan kasek
152 Dilampiri undangan, risalah
BA rapat penentuan rata-rata sebagai
kriteria kelulusan US/UN. Dilampiri
153 undangan, risalah
BA rapat penentuan nilai minimal
mapel sebagai kriteria kelulusan
UASBN
154 Dilampiri undangan, risalah
155 Bukti penerimaan SKHUASBN
Bukti penyerahan Ijazah kepada PD
156 yang lulus
BA rapat penentuan PPDB
Dilampiri undangan, risalah
157