Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang BENGKULU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070103021019P000008

070103021019P000008
FKTP : SUKAMERINDU(07010302)

Kabupaten / Kota :
KOTA BENGKULU(0097)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD KOTA BENGKULU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : EDI HASANUDDIN Umur : 81 Tahun : 10-Nov-1937

No. Kartu BPJS : 0002053759792 Utama/Tanggunan

Status : 5 L (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease (N18)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 01 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Oct-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 14:00, 08:00 - 14:00;14:00 - 20:00, 14:00 - 20:00
DR. ERLINA PANCA PUTRI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-Dec-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : EDI HASANUDDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)