SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah beserta bangunan yang saya tempati berstatus
*milik orang tua/ menumpang milik pribadi (sertifikat/PBB masih atau Pemilik sebelumnya)
milik suami istri/ rumah dinas/ kontak/ sewa/ perumahan*, sehingga bukti pembayaran Pajak
Bumi dan Bangunan (PBB) tidak atas nama saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses
sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Bengkulu, September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sukamerindu Yang Menyatakan
Kota Bengkulu

dr. Erlina Panca Putri,MH

NIP.196508202007012007

*lingkarin salah satu