PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

NamaPuskesmas No. Register Commented [U1]: Nama unit puskesmastempatperawatbekerja

Nama Perawat Tanggal Pengkajian Commented [U2]: Register dariPuskesmas
A. DATA KELUARGA Commented [U3]: Tanggalsaatdilakukanpengkajian di keluarga
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Yankesterdekat, Jarak Commented [U4]: Yankes :Puskesmas, RS, Klinik, praktekdokter
Jarakditulisdalam m/km
Pekerjaan Alat transportasi
Commented [U5]: Alattransportasi yang
digunakanuntukmobilisasikeluarga
Agama & Suku Status KelasSosial
Commented [U6]: Identifikasikelassosialkeluarga
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV Status
dgn n Terakhir Saat Ini BB, BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
KK Dasar

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini

AnalisisMasalahKesehatanINDIVIDU : ________________________________________ Commented [U7]: Analisismasalahkesehatanindividudiisisesuai

dengan format laporanPuskesmas,
B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA yaitumasalahkesehatanibudananak, gizi, penyakitmenular, dll
Inimenjadidasarfokuspengkajian/depth assessmentselanjutnya
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Commented [U8]: SesuaidenganDuvall developmental theory
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................
Commented [U9]: Tugasperkembangan yang tidakdijalankan
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ________________________________________
D. FUNGSI KELUARGA Commented [U10]: Fungsi perawatan keluarga masuk dalam
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi pengkajian tugas keluarga

Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga Commented [U13]: mewakilifungsiperawatankeluarga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen/semi permanen* Ya/ Tidak* ............................................................................
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
PencahayaanRumah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak* Commented [U11]: cahaya matahari bisa menerangi ruangan
………………………………………………… ........................................................................................... dalam rumah
  Saluran Buang Limbah :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
Air Bersih :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya/ Tidak*
sebutkan..... ..........................................................................................
Kualitas air: ………………………..  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih Commented [U12]: tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa
ya/tidak
 Jamban Memenuhi Syarat : ........................................................................................... (observasi
Kepemilikan jamban : ya/tidak* dan validasi)
Jenis jamban : leher angsa/cemplung*  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jarak septic tank dengan sumber air : ………….. Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
 Menggunakan jamban sehat :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak*
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* ...........................................................................................
Jenis : Tertutup/Terbuka *  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
………………………………………………… Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...........................................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak * ........................................................
…………………………………………………  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
.....................................................
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
..............................................................................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
………………………………………………………………………………………………………………….
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga , ……………………………………………………………
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya  Tidak, jelaskan Commented [U14]: bagaimana cara keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit ---- 21 KDM)
.................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ...................................................................................................................................
13) Apakahkeluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..................................................................................................................................
 KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1 & 2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

LAMPIRAN
PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU
AnggotaKeluarga 1 2 3 4 5 Gangg.Keseimb
Nyeri spesifik: Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Lokasi Intake cairan kurang
Tipe Mual/muntah
Durasi Nyeri perut
Intensitas Muntah darah
Status mental: 1 2 3 4 5 Flatus
Bingung Distensi abdomen
Cemas Colostomy
Disorientasi Diare
Depresi Konstipasi
Menarik diri Bising usus
Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Terpasang Sonde
Cianosis Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Akral Dingin Nyeri kepala
Diaporesis Pusing
Jaundice Tremor
Luka Reflek pupil anisokor
Mukosa mulut kering Paralisis : Lengan
Kapiler refil time kiri/ Lengan kanan/
lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5 Kaki kiri/

Stridor Kaki kanan

Wheezing Anestesi daerah

Ronchi perifer

Akumulasi sputum Riwayat 1 2 3 4 5

pengobatan
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5 Alergi Obat
Disuria Jenis obat yang
Hematuria dikonsumsi
Frekuensi
Retensi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal Pemeriksaan 1 2 3 4 5
Tonus otot kurang Laboratorium
GDP/2JPP/acak
Paralisis
Asam Urat
Hemiparesis
Cholesterol
ROM kurang
Hb