PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. KESEHATAN MASYARAKAT TEGALLALANG I
Alamat : Jalan Raya Tegallalang Telp. (0361) 976484

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR: / Pusk tgll I /

Pada hari Ini……………Tanggal…….Bulan………...Tahun………………………..kami

yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : I Made Karsa
NIP : 19701217 200801 1 012
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang-barang kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang berupa……………………………...
Sejumlah……………………… di…………………………………………, sesuai daftar
terlampir

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

I Made Karsa
NIP. 19701217 200801 1 012 NIP.

Mengetahui
Kepala UPT Kesmas Tegallalang I

dr. I Wayan Gede Wirawan

NIP. 19780321 200801 1 005