PEMBERIAN INFORMASI TENTANG

EFEK SAMPING DAN RISIKO

PENGOBATAN

No. : 440/SOP-
Dokumen 074/K.KQ/V/2019
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal : 27 Mei 2019
Terbit
Halaman : 1/3

Klinik Qita Saja dr. Elis Tiahesara

1. Pengertian a.Efek samping adalah efek yang tidak diinginkan dari pengobatan;
b.Risiko adalah akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi dari
pengobatan yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan
datang;
c.Pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
adalah kegiatan memberikan penjelasan mengenai efek yang tidak
diinginkan dan akibat yang dapat terjadi dari pengobatan yang
sedang berlangsung atau setelahnya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan informasi
kepada pasien mengenai efek samping dan risiko dari pengobatan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Pimpinan Klinik Nomor tentang Pemberian Informasi
Tentang Efek Samping Dan Risiko Pengobatan di Klinik Qita Saja.
4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09 Tahun
2014 tentang Klinik.
5. Prosedur/ a. Petugas menerima e-Rekam Medis pasien dari petugas pendaftaran,
Langkah- b. Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan untuk duduk,
langkah c. Petugas melakukan anamnesis,
d. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
e. Petugas merumuskan diagnosa pasien dan rencana asuhan pasien,
f. Petugas memberitahukan pada pasien tentang penyakit dan
pengobatan yang akan dilakukan,
g. Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan risiko pengobatan
yang akan dilakukan,
h. Petugas menyiapkan form informed consent jika diperlukan,
i. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang akan dilakukan,
 j. Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed consent,
k. Petugas menandatangani informed consent yang telah ditandatangani
pasien,
l. Petugas mendokumentasikan kegiatan pada e-Rekam Medis
6. Diagram
Alir

Mulai

Petugas memanggil pasien

Petugas menerima e- mempersilahkan duduk
Rekam Medis pasien

Petugas melaksanakan Petugas melakukan

\ pemeriksaan fisik dan anmnesa terhadap
merumuskan diagnosa masalah pasien
pasien

Petugas memberitahukan Petugas menjelaskan

mengenai penyakit dan mengenai efek samping
pengobatan yang akan dan risiko pengobatan
dilakukan

Petugas memberikan Petugas menyiapkan dan

kesempatan kepada pasien menjelaskan form informed
untuk bertanya mengenai consent jika dibutuhkan
pengobatan

2
 Pasien Tidak
setuju

Petugas meminta pasien

Ya
untuk menandatangani
surat penolakan

Petugas
Selesai mendokumentasi
kan kegiatan
pada e-Rekam
Medis

7. Unit a. Ruang Pemeriksaan Umum

Terkait b. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Ruang Tindakan
d. Ruang Farmasi

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No. Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan

3
 PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK
SAMPING DAN RISIKO PENGOBATAN

No. Dokumen : 440/SOP-

074/K.KQ/V/2019
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 27 Mei 2019 2019
Halaman : 1/2
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Petugas menerima e-Rekam Medis pasien dari petugas

pendaftaran
2 Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan
untuk duduk
3 Petugas melakukan anamnesa
4 Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5 Petugas merumuskan diagnose pasien dan rencana
asuhan pasien

6 Petugas memberitahukan pada pasien tentang

penyakit dan pengobatan yang akan dilakukan
7 Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan
risiko pengobatan yang akan dilakukan
8 Petugas menyiapkan form informed consent jika
diperlukan
9 Petugas memberikan kesempatan kepada pasien
untuk bertanya dan mengambil keputusan mengenai
persetujuan terhadap pengobatan yang akan
dilakukan
10 Petugas meminta pasien untuk menandatangani
informed consent
11 Petugas menandatangani informed consent yang

4
 telah ditandatangani pasien
12 Petugas mendokumentasikan kegiatan pada e-Rekam
Medis
Jumlah
Compliance rate (CR) : ………………………… %

………………………….
Pelaksana/auditor

………………………….