PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Jln. Trans Lembata, No/Fax: (0383) 22
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

FORMULIR

PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Hubungan keluarga/suami/istri/orangtua/ anak dari:

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Agama :

Ruang Rawat :

Permintaan Tanggal/Jam :

Nama Petugas Kerohanian :

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan

kerohanian sesuai agama yang dianut.

Demikian surat permohonan pelayanan kerohanian saya buat atas

perhatiaannya saya ucapkan terimakasih.

Lewoleba,..............................................
Mengetahui Pemohon/ Keluarga
Perawat/Bidan Ruangan

(...................................................) (.................................................)

Pemberi
Pelayanan Kerohanian

(...................................................)