PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
Jl. Raya Pakisjaya, Desa Tanahbaru, Kec Pakisjaya – Karawang 41355
Email : pkm_pakisjaya@karawangkab.go.id/pakisjayapkm@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisioleh Petugas Pendaftaranpada Tanggal:……………………………….. Jam :………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □Perempuan
Tanggal Lahir :.......................................................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum/tidaktamatSD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….…………………………………
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten…………………………………………………
StatusPerkawinan : □ Kawin □ BelumKawin □ Janda □ Duda
NamaSuami/Istri : …………………………………………………………………………………………………………………………
StatusPembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NamaLengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/tgllahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No.Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindakatas :dirisayasendiri/……………………………………………(nama pasien yang identitasnya tersebut di
atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DANPENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di PuskesmasPakisjaya untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /
asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan / asuhan / tindakan lainnya yang di lakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
di berikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada
saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan
kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASANINFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Pakisjaya,akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Pakisjaya untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya
bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Pakisjaya untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini:
a. ………………………………………………………………………………………………………. b.
……………………………………………………………………………………………………….
c.……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBANPASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Pakisjaya melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMA SI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang di sampaikan oleh pihak
Puskesmas,dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Pakisjaya, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA

Jl.Raya Pakisjaya, Desa Tanahbaru, Kec Pakisjaya – Karawang 41355
Email : pkm_pakisjaya@karawangkab.go.id/pakisjayapkm@gmail.com

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH NamaPasien : L /P
(GET UP AND GO TEST) TanggalLahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM/BPJS(No:………………………………..……)
Di isi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam :………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,kursiroda,oranglain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama&T
anda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
Jl. Raya Pakisjaya, Desa Tanahbaru, Kec Pakisjaya – Karawang 41355
Email : pkm_pakisjaya@karawangkab.go.id/pakisjayapkm@gmail.com

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL NamaPasien : L /P
PASIEN RAWAT JALAN TanggalLahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat :
Status :UMUM/BPJS(No:…………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
KeluhanUtama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
KeluhanTambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
RiwayatPenyakitSekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
RiwayatPenyakitDahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
RiwayatPenyakitKeluarga :
……………………………………………………………………………………………………………………......
RiwayatAlergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan/terapiyangpernahdijalani:………………………………………………………………………………………………………………….
….
Obat yangseringdigunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obatyang sedangdikonsumsi :………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1)KeadaanUmum :□Baik □Sedang □Lemah
2)Kesadaran(GCS) :E:………….. V:……………. M :………………..
3) Tanda –tandaVital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. ApakahpasienmengalamipenurunanBByangtidak 1. ApakahPasientampakkurus?
diinginkanselama6bulanterakhir?  Tidak (skor0)
 TidakAdaPenurunanBB(skor0)  Ya (skor1)
 Tidakyakin/tidaktahu/bajuterasalonggar
(skor2) 2. ApakahterdapatpenurunanBBselama1bulan
 Ya, BB turun: terakhir?(berdasarkanpenilaianobyektifdataBB
 1 –5kg (skor1) diKMS/pernyataanobyektiforangtuapasien)
6 – 10kg (skor2) Atau
11 –15kg (skor3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
 >15kg (skor4) selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor0)
 Ya (skor1)
3. Apakahasupanmakananberkurangkarenatidak 4. Apakahterdapatsalahsatudarikondisiberikut?
ada nafsumakan? - Diare>5x/haridan/ataumuntah>3x/hari
 Tidak (skor0) dalam semingguterakhir
 Ya (skor1) - Asupanmakananberkurangselama1minggu
terakhir
 Tidak (skor0)
 Ya (skor1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diarekronik/suspectpenyakitjantungbawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

5) StatusGeneralis
a. Kepala/Leher :.................................................................................................................................................................
b. Thorax :.................................................................................................................................................................
c. Abdomen :.................................................................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl.PahlawanNo.30Telp(0352)485446Email:puskesmas_poutara@yahoo.comP
ONOROGO
RM.02b

d.Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................

6) Status psiko – sosiokultural &spiritual

a. Statusmental :□orientasibaik □disorientasi □gelisah □ tidakrespons
b. Responsemosi :□tenang □takut □tegang □marah
□sedih □menangis □gelisah
c. Hubunganpasiendengankeluarga: □baik □tidakbaik
d. Ketaatan menjalankanibadah: □baik □tidakbaik
e. Bahasa: □Indonesia □Jawa □ lainnya………………….

B.PEMERIKSAANPENUNJANG(Hasilselengkapnyaterlampir)
Laboratorium: EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT

DiagnosaMedis DiagnosaKeperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………

…
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …

………………………………………………………………………………
…
4. PLANNING
RencanaPelayananMedis Rencana AsuhanKeperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan:
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
B. RencanaEdukasi …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
C. RencanaDiagnostik …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
D. RencanaMonitoring …
□ kontrol kembali tanggal :…………………………………………… ………………………………………………………………………………
□ lainnya :……………………………………………………………… …
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
E. RencanaRujukan …
RujukkeRS:……………………………..Poli:……………………. ………………………………………………………………………………
F. Rencana PelayananLainnya …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl.PahlawanNo.30Telp(0352)485446Email:puskesmas_poutara@yahoo.comP
ONOROGO

…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

RM.03

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN NamaPasien : L /P
PASIEN RAWAT JALAN TanggalLahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status :UMUM/BPJS(No:……………………………………)
DIAGNOSA Nama&
TANGGA ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN &KODE ICD
PERENCANAAN LAYANAN Paraf
L / JAM (Subjective – Objective) X (Planning) Petugas
(Assesment)
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl.PahlawanNo.30Telp(0352)485446Email:puskesmas_poutara@yahoo.comP
ONOROGO

RM.04a

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN NamaPasien : L /P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT TanggalLahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat :
Status :UMUM/BPJS(No:……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
KeluhanUtama : ………………………………..………………………………………………………………………………
KeluhanTambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
RiwayatPenyakitSekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
RiwayatPenyakitDahulu :PenyakitJantung □Tidak □Ya
DiabetesMellitus □Tidak □Ya
Haemophilia □Tidak □Ya
Hepatitis □Tidak □Ya
Gastritis □Tidak □Ya
Lainnya:………………..…………………………………………………………………………………..Riwayat
PenyakitKeluarga
:……………………………..…………………………………………………………………………………RiwayatAlergi
:AlergiObat □Tidak □
Ya:………………………..…………………….AlergiMakanan □Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..……………………………….. Obat
yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang
sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDAVITAL
TekananDarah : …………………….. mmHg Nadi:……………x/menit Suhu :……….oC

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl.PahlawanNo.30Telp(0352)485446Email:puskesmas_poutara@yahoo.comP
ONOROGO

13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi :□normalbite
□crossbite □ stepbite
Toruspalatines :□tidakada□kecil □sedang □besar □multiple
Torusmandibularis :□tidakada□sisikiri □sisikanan □ keduasisi
Palatum :□dalam □sedang □rendah
Diastema :□tidakada□ada:…………………………………………………………………………………
RM.04b
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigianomaly :□tidakada □ada:…………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain :………………………………………………………………………………………………………………...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium: Radiologi:
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………

3. ASSESMENT
Diagnosa :……………………………………………………………………………………………(ICDX:………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)

4. PLANNING
A.RencanaTerapi/Tindakan
B.RencanaEdukasi
C.RencanaDiagnostik
D. RencanaMonitoring
E. RencanaLayananTerpadu
F. RencanaRujukan
Perawat Gigi
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya :………………………………………………………………………………………
:□RujukinternalPojokGizi Hari/Tanggal:……….............Jam:………….
□ Rujuk InternalPojokSanitasi Hari/Tanggal:……….............Jam:………….
□ ANCTerpadu Hari/Tanggal:……….............Jam:………….
□Lainnya:………………………….. Hari/Tanggal:……….............Jam:………….
□Lainnya:………………………….. Hari/Tanggal:……….............Jam:………….
:RujukkeRS:………………………… Poli :……………………………………… ……….
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

Nama Terang dan Tanda Tangan

Nama Terang dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl.PahlawanNo.30Telp(0352)485446Email:puskesmas_poutara@yahoo.comP
ONOROGO

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
TANGGA DIAGNOSA
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
L / JAM (Subjective – Objective)
&KODE ICD (Planning) Petugas
X
(Assesment)

RM.05

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L /P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBYEKTIF
KeluhanUtama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhantambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayatpenyakitsekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayatpenyakitdahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
RiwayatPenyakitKeluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
RiwayatAlergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi: ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi: …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
KeadaanUmum : □ baik□sedang □lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS :E………/V………../M………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda–tandavital :TD : …………mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : …………x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu : ………...oC Extremitas : …………………………………………………….
RR : …………x/menit Lainnya : …………………………………………………….

STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG

BeratBadan : ……………kg ……………………………………………………………………………..
TinggiBadan : ……………cm ……………………………………………………………………………..
IMT :……………………………………… ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl.PahlawanNo.30Telp(0352)485446Email:puskesmas_poutara@yahoo.comP
ONOROGO

3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring ……………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… ……………………………………………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. ……………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

RM.06

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN NamaPasien : L /P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT TanggalLahir :
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
Alamat :
koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Status :UMUM/BPJS(No:…………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
KeluhanUtama : ……………………………………………………………………………………..………………………
KeluhanTambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
RiwayatPenyakitSekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
RiwayatPenyakitDahulu :……………………………………………………………………………………….……………………

2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDAVITAL
TekananDarah:……………………….mmHg Nadi:……………………x/menit Suhu :………………oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl.PahlawanNo.30Telp(0352)485446Email:puskesmas_poutara@yahoo.comP
ONOROGO

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa :……………………………………………………………………………………………(ICDX:………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PerawatGigi DokterGigiPenanggungJawabPelayanan

NamaTerangdanTandaTangan Nama Terang dan TandaTangan

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl.PahlawanNo.30Telp(0352)485446Email:puskesmas_poutara@yahoo.comP
ONOROGO

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU

KANDUNG
PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil
Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
/ ANC Terpadu)
Pekerjaan: Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBYEKTIF
RIWAYAT □TidakMenggunakan □Suntik □Pil
KONTRASEPSI
□IUD □Implan □Lain-lain:………………………………………………………..
TERAKHIR
Hamil Ke- PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
RIWAYAT BERAT
Dukun
Umur LAHIR Dukun Sakit/ Perdarahan Perdarahan Partus Partus
KEHAMILAN Anak (gram)
Dokter Bidan
Terlatih
Tak
Terlatih
Normal Sungsang Alat SC Sehat
Cacat
Mati Antepartum Postpartum
HT Infeksi
lama Praterm

TERDAHULU 1
2
3
4
5

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN KeluhanUtama : …………………………………………

KEHAMILAN Bersuami :□Ya □Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapalama : ………………………………… KeluhanLain :
Berapakali : ………………………………… - NafsuMakan :□baik □kurang
Usiapertamakalikawin:…………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terusmenerus
- Pusing : □ wajar □ terusmenerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeriperut : □ tidak □ya
HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □pretibia
SiklusMenstruasi :……………..hari, □ teratur □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu:
HPL …………………………………………………………. □ peny.Paru-paru □ DiabetesMellitus
□ peny.Jantung □Malaria
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □sedikit Gumpalan □ peny.Liver □Epilepsi
: □ gumpal □biasa □encer □ peny.Ginjal □Psikosis
Merasasakit : □ sebelumhaid □ Lainnya : …………………………………………………..
□ selamahaid - Riwayat Penyakit Keluarga:
□ sesudahhaid
□ peny.Paru-paru □ DiabetesMellitus
Fluor :□Ya □Tidak □ peny.Jantung □Malaria
Berapalama:……………… □ peny.Liver □Epilepsi
Warna :…………………….. □ peny.Ginjal □Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit □ Lainnya : …………………………………………………..
Bau : …………………………
- Kebiasaanyangmempengaruhikehamilan:
STATUS IMUNISASI □ merokok □narkoba
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) □ minumobatpenenang □ minumalkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
KeadaanUmum :□Baik □Sedang □Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran :GCS……../………/……… 13 [53] [63] 23
Tanda–tandavital :TekananDarah : ………..……mmHg 14 [54] [64] 24
Nadi 15 [55] [65] 25
:……………..x/menit 16 26
Frekuensi nafas: …………….. x/menit 17 27
Suhu : ……………..oC 18 28
BentukTubuh :□normal □kelainanpanggul
□kelainantlgbelakang□kelainantungkai
Kepala/leher : Anemis :□Ya □Tidak
Icterus : □ Ya □Tidak
Tonsillitis : □ Ya□ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung :…………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal□ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya :…………………………………… 48 38
Abdomen :Hepar/lien :□normal □abnormal 47 37
Bising Usus : □ normal □ abnormal 46 36
Pembesaran : □ normal□ abnormal 45 [85] [75] 35
Lainnya :……………………………………
44 [84] [74] 34
Ekstremitas :superior:□normal □abnormal
43 [83] [73] 33
Inferior : □ normal □abnormal
Lainnya : …………………………………………………. 42 [82] [72] 32
…………………………………………………. 41 [81] [71] 31
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
Jl. Raya Pakisjaya, Desa Tanahbaru, Kec Pakisjaya – Karawang 41355
Email : pkm_pakisjaya@karawangkab.go.id/pakisjayapkm@gmail.com

Kesimpulan : normal / abnormal

RM.08b

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… TinggiBadan :…………………….cm

□ sesuaikurva □tidaksesuaikurva BeratBadan : ……………………..kg
BentukUterus :□normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letakjanin :□kepala □sungsang □lintang LingkarLengan : ……………………..cm
Gerakjanin :□aktif □jarang □tidakada
DetakJantungJanin:…………………………………..x/menit Bilaterdapatresikomalnutrisi,dilakukanpengkajianlebihlanjut
Inspekulo :□normal □vaginitis/carticitis oleh ahligizi.
□ tumor/ cacervix
Perdarahan :□Ya □tidak
Pemeriksaandalamatasindikasi:
□ panggul normal □ panggulsempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….

ASSESMENT

Diagnosa :…………………………………………………………………………………………………………(ICDX:…………..)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □Kebersihan □ Olahraga
□ Perawatan PayudaradanASI □Pekerjaandanperilakusehari-hari □lainnya:………………………………
□ Tanda-tanda kehamilanresikotinggi □Pentingnyapemeriksaankehamilandanimunisasiberikutnya
□ KBsetelahmelahirkan □ Persalinan oleh tenagaterlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
Jl. Raya Pakisjaya, Desa Tanahbaru, Kec Pakisjaya – Karawang 41355
Email : pkm_pakisjaya@karawangkab.go.id/pakisjayapkm@gmail.com

RM.09

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Dilakukansetiapkalikunjunganulangibu Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
hamil) Pekerjaan: Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Kunj.
Ke-
TGL ANAMNESA
1
2
SUBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
Ke- BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi

1
2
OBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10

Kunj.
DIAGNOSA KEBIDANAN
TGL
Ke- Intra/ ekstra
G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin Letak Puka/puki Presentasi
1
ASSESMENT

2
3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj.
Ke-
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING  Gizi
 Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
 Olahraga
2 Kontrol kembali tgl  Pekerjaandanperilakusehari-hari
3 Kontrol kembali tgl  PerawatanPayudaradanASI
PLANNING

4 Kontrol kembali tgl  Pentingnyaperiksakehamilanberikutnya

5 Kontrol kembali tgl  Tanda kehamilan resikotinggi
6 Kontrol kembali tgl  Persalinanolehtenagaterlatih
7 Kontrol kembali tgl  KB setelahmelahirkan
…………………………………………….
8 Kontrol kembali tgl
……………………………………………..
9 Kontrol kembali tgl

10 Kontrol kembali tgl

Rencana Tempat Persalinan : RencanaRujukan Dirujukke:
Indikasi : Tanggal :
Kunj.ke-1 Kunjke-2 Kunjke-3 Kunjke-4 Kunjke-5 Kunjke-6 Kunjke-7 Kunjke-8 Kunjke-9 Kunjke-10
Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl………
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
Jl. Raya Pakisjaya, Desa Tanahbaru, Kec Pakisjaya – Karawang 41355
Email : pkm_pakisjaya@karawangkab.go.id/pakisjayapkm@gmail.com
LAYANANPEMBERI

Nama Pasien
Alamat
Status
(UntukAnakusia0–6tahun)
Nama Ayah
Nama Ibu UmurIbu:
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

Jenis Tanggal Diberikan

Imunisasi Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal
BCG Ke-1 Ke-5
Ke-2 Ke-6
Pentabio Ke-3 Ke-7
Polio Ke-4 Ke-8
Campak
Hepatitis B

Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)

Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
TANGGAL / DIAGNOSA Nama
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN &Paraf
JAM (Subjective – Objective)
&KODE ICD (Planning)
X Petugas
(Assesment)
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
Jl. Raya Pakisjaya, Desa Tanahbaru, Kec Pakisjaya – Karawang 41355
Email : pkm_pakisjaya@karawangkab.go.id/pakisjayapkm@gmail.com
RM.11

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEYPRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPONAWAL RESPON AWAL
 Tidak adarespons Merespon suara  Sadar  Sadar
 Meresponsnyeri  KUlemah  KUbaik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas(apneu/gasping)  Sesaknafas  Sesaknafas Normal
 Sesak nafasberat  RR > 32x/menit  RRnormal
 RR<10x/menit
 RR>32x/menit
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Hentijantung Nadi irregular Nadi kuat Nadi kuat
 Nadilemah
 Akraldingin
 Pengisiankapiler>2detik

 KATEGORI 1  KATEGORI 2 KATEGORI 3  KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

 Tindakan diUGD
 Rujuk ke………………………........

Tanda Tangan & Nama Lengkap

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN RM.12a
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl.PahlawanNo.30Telp(0352)485446Email:puskesmas_poutara@yahoo.comP
ONOROGO

No Rekam Medik:
NamaPasien :
PENGKAJIAN AWAL
JenisKelamin : L /P
PASIEN GAWAT DARURAT TanggalLahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal :……………………… CaraDatang:□Datangsendiri Kendaraan : □Ambulance
Jam :……………………… □ Rujukan dari:………………………… □ Kendaraanpribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
TingkatKegawatan: □Merah □Kuning □Hijau □Hitam
ANAMNESA
- KeluhanUtama : …………………………………………………………………………………………………………………
- KeluhanTambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- RiwayatPenyakitSekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- RiwayatPenyakitDahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten  Bersihanjalannafastidakefektif
 Tidakpaten  Resiko gagalnafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Bendaasing
 Lain –lain
BREATHING
- Iramanafas : teratur  Pola nafas tidakefektif
 tidakteratur  Gangguan pertukarangas
- Suaranafas : vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Polanafas : apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaanototbantunafas:
 Tidak Ya:
 Retraksidada
 Cupinghidung
- Jenisnafas :pernafasandada
 pernafasanperut
- Frekuensinafas:………………x/menit
CIRCULATION
- Akral :hangat dingin  Gangguanperfusijaringan/myocard
pucat  Resiko syokhipovolemik
- Cianosis : tidak ya  Gangguan keseimbangan cairan
- Capillaryrefilltime :<2detik elektrolit
>2detik
- TekananDarah:………………….mmHg
- Nadi : tidakteraba
teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayatkehilangancairandalamjumlah
besar
Tidak
 Ya, Diare……………x/hr
Muntah…………x/hr
- Kelembapan kulit :lembap
kering
- Turgor: normal kurang
- Lukabakar: tidakada
Ada,
luas ……………... %
Grade …………........
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN RM.12b
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl.PahlawanNo.30Telp(0352)485446Email:puskesmas_poutara@yahoo.comP
ONOROGO

DISABILITY
- Tingkat Kesadaran:  Ketidakefektifan perfusi jaringan
 composmentis apatis serebral
 somnolence spoor  Intoleransiaktivitas
 koma  Komunikasiverbal
- GCS:E………V……….M……….
- Pupil :isokor anisokor
Responscahaya:+/-
Diameterpupil:○1cm○2cm
○ 3cm○4cm
- Penilaianekstremitas
Sensorik :…………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot:

- ResikoJatuh :resikojatuhrendah
 resikojatuhsedang
 resiko jatuhtinggi