PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN BENDOSARI
DESA MULUR
Jl. RA. Serang No. 200, Mulur, Telp. (0271) 788 0955

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR :470/991/X/2019

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mulur, Kecamatan Bendosari, Kabupaten
Sukoharjo,dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TRI SUTINEM

Tempat, Tgl Lahir : Sukoharjo, 21 – 12 - 1973
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Baleharjo Rt 02 Rw 06 Mulur, Kec.Bendosari,Kab.Sukoharjo

Adalah Orang Tua dari siswa dibawah ini :

Nama : NANIK NURJANAH MUKTI

Tempat,Tgl Lahir : Sukoharjo , 28 – 07 – 2006
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Sekolah/Kls : MTS N 3/ Kelas 7A
Alamat : Baleharjo Rt 02 Rw 06 Mulur, Kec.Bendosari,Kab.Sukoharjo

Adalah benar-benar penduduk Desa Mulur dari Keluarga dengan keadaan sosial ekonomi
tidak mampu ( Keluarga Miskin ). Guna Pengajuan BSM / PIP.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya bagi yang berkepentingan.

Mulur,04 Oktober 2019

KEPALA DESA MULUR

SUGENG RIYADI