PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

D I N A S K E S E H ATA N
UPTD

PUSKESMAS KALUMPANG
Jl. Bukhari Km. 14,5 Kecamatan Kalumpang Kab. Hulu Sungai Selatan
Email : kalumpang pkm@yahoo.com Kode Pos : 71262

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 068/PKM-KLP/Belanja Makmin/PPHP

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Amah
Jabatan : Pemilik Catering
Alamat : Jl. Bukhari KM 14,5 Kecamatan Kalumpang
disebut Pihak I

II. Nama : Sufiadi, A, Md

Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Jl. Bukhari Km. 14,5 Kecamatan Kalumpang Kab. Hulu Sungai Selatan
disebut Pihak II

Dengan ini kedua belah pihak menyatakan sebagai berikut :

1. Sesuai surat pesanan barang Nomor 068 /PP/PKM-KLP/DAK tanggal 8 April 2019, maka dengan ini PIHAK PERTAMA
telah melaksanakan Pekerjaan Belanja Makan Minum.
2. PIHAK KEDUA menyatakan menerima pekerjaan Belanja Makan Minum tersebut yang telah diselesaikan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai Berikut :
No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan
1 Nasi 21 Porsi Rp 25,000

2 Snack 21 Porsi Rp 12,500

Jumlah Rp 787,500 ( Tujuh Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah )

3. Selanjutnya pekerjaan diterima oleh PIHAK KEDUA dengan Penyelesaian Pekerjaan senilai = 100% (Seratus Persen)
dari nilai sesuai yang tercantum dalam Surat Pesanan dengan harga termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPn)
adalah sebesar Rp. 787.500,- ( Tujuh Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah )

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya sebanyak 4 (empat) rangkap, dan ditandatangani
oleh kedua belah pihak sebagai bukti telah terpenuhinya Surat Pesanan yang dibuat sehubungan dengan pekerjaan
barang tersebut.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Warung Amah Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Amah Sufiadi, A, Md
NIP. 19641229 199103 1 004
a tangan di bawah ini :

maka dengan ini PIHAK PERTAMA

ng telah diselesaikan oleh PIHAK

Keterangan
- Nasi Putih
- Ikan
- Air Mineral Gelas
- Sayur
- Buah
- Kue
- Air Mineral Gelas
Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah )

senilai = 100% (Seratus Persen)

Pertambahan Nilai (PPn)

mpat) rangkap, dan ditandatangani

hubungan dengan pekerjaan
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALUMPANG
PEJABAT PENGADAAN
Jl. Bukhari Km. 14,5 Kecamatan Kalumpang Kab. Hulu Sungai Selatan
Kode Pos 71262
Email : kalumpang pkm@yahoo.com

SURAT PESANAN BARANG / ORDER

Nomor : /PP/PKM-KLP/DAK

Untuk : Warung Amah

NPWP :-
Alamat : Jl. Bukhari KM 14,5 Kecamatan Kalumpang

Daftar pesanan barang sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan

Nasi Putih, Ikan, Sayur, A

1 Makan ( Nasi Kotak ) 15 Kotak Rp 20,000 Rp 300,000 Mineral Gelas

2 Snack 15 Kotak Rp 9,000 Rp 135,000 Kue, Air Mineral gelas

Jumlah Total Empat Ratus Tiga Puluh Lim

Rp 435,000 Ribu Rupiah
Harga Sudah Termasuk Pajak

Untuk Keperluan : Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan Orientasi Natural Leader di Desa Sirih Hulu
Bulan Februari 2019

Dengan Ketentuan Sebagai Berikut :

1. Tempat Tujuan : Puskesmas Kalumpang
2. Tanggal Penyerahan Barang : 21 Februari 2019
3. Keterangan
a. Pembayaran akan dilakukan bila barang-barang tersebut telah kami terima dengan
baik dan cukup
b. Pembayaran akan dibatalkan bila barang-barang tidak sesuai dengan pesanan kami
c. Kuitansi harga barang-barang tersebut diatas hanya dapat dibayarkan jika melampirkan
Surat Pesanan Barang / Order aslinya

Kandangan, 18 Februari 2019

Pejabat Pengadaan,

Rosadi Iskandar Elmi, S. ST

NIP. 19661117 198812 1 001
AI SELATAN

PANG

Sungai Selatan

Keterangan

Nasi Putih, Ikan, Sayur, Air

Mineral Gelas

Kue, Air Mineral gelas

Empat Ratus Tiga Puluh Lima

Ribu Rupiah

atural Leader di Desa Sirih Hulu

, 18 Februari 2019

ndar Elmi, S. ST
117 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
D I N A S K E S E H ATA N
UPTD

PUSKESMAS KALUMPANG
Jl. Bukhari Km. 14,5 Kecamatan Kalumpang Kab. Hulu Sungai Selatan
Email : kalumpang pkm@yahoo.com Kode Pos : 71262

BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 068 /PKM-KLP/Belanja Makmin/PPK

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Amah
Jabatan : Pemilik Catering
Alamat : Jl. Bukhari KM 14,5 Kecamatan Kalumpang
disebut Pihak I

II. Nama : Najamudin, SKM,MPH

Jabatan : Kepala Puskesmas Kalumpang (Pejabat Pembuat Komitmen)
Alamat : Jl. Bukhari Km. 14,5 Kecamatan Kalumpang Kab. Hulu Sungai Selatan
disebut Pihak II
Dengan ini kedua belah pihak menyatakan sebagai berikut :
1. Sesuai surat pesanan barang Nomor 068 /PP/PKM-KLP/DAK tanggal 8 April 2019, maka dengan ini PIHAK PERTAMA
telah melaksanakan Pekerjaan Belanja Makan Minum.
2. PIHAK KEDUA menyatakan menerima pekerjaan Belanja Makan Minum tersebut yang telah diselesaikan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai Berikut :
No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan
1 Nasi 21 Porsi Rp 25,000

2 Snack 21 Porsi Rp 12,500

Jumlah Rp 787,500 ( Tujuh Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah )

3. Selanjutnya pekerjaan diterima oleh PIHAK KEDUA dengan Penyelesaian Pekerjaan senilai = 100% (Seratus Persen)
dari nilai sesuai yang tercantum dalam Surat Pesanan dengan harga termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPn)
adalah sebesar Rp. 787.500,- ( Tujuh Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah )

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya sebanyak 4 (empat) rangkap, dan ditandatangani
oleh kedua belah pihak sebagai bukti telah terpenuhinya surat pesanan yang dibuat sehubungan dengan pekerjaan
barang tersebut.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Warung Amah Pejabat Pembuat Komitmen

Amah Najamudin, SKM,MPH

NIP. 19660216 198901 1 001
 a tangan di bawah ini :

maka dengan ini PIHAK PERTAMA

ng telah diselesaikan oleh PIHAK

Keterangan
- Nasi Putih
- Ikan
- Air Mineral Gelas
- Sayur
- Buah
- Kue
- Air Mineral Gelas
h Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah )

senilai = 100% (Seratus Persen)

k Pertambahan Nilai (PPn)

empat) rangkap, dan ditandatangani

ehubungan dengan pekerjaan