BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
Pada bab ini penulis akan menyajikan tentang asuhan keperawatan pada klien Tn. M
dengan Diagnosa medis ”Infeksi Saluran Kemih ( ISK )” diruangan perawatan Anyelir
rumah sakit Harum, Jakarta Timur, yang dilaksanakan pada tanggal 29 Juli – 31 Juli 2019.
1. Data dasar
Nama klien Tn.M jenis kelamin Laki-laki, usia 40 tahun status perkawinan klien sudah
kawin, klien beragama islam, suku bangsa Jawa, pendidikan terakhir klien D3
Manajemen Informatika, bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia, pekerjaan klien
sebagai Karyawan Swasta, alamat JL. Kramat Gang Bina Warga No 172 Lubang
Buaya, Jakarta Timur, sumber biaya Asuransi, sumber informasi dari klien dan
keluarga.
2. Resume
Klien bernama Tn.M umur 40 tahun datang ke IGD Rumah Sakit Harum Jakarta Timur
pada tanggal 28 Juli 2019, dengan keluhan klien mengalami nyeri pada pinggang
sebelah kiri, nyeri saat berkemih dan klien mengatakan lemas dengan skala nyeri 4,
kesadaran klien Compos mentis,

Tanda-tanda vital tekanan darah 130/80 mmHg, suhu 36,6 C, nadi 108x / menit,
pernafasan 20x / menit. Pada tanggal 29 juli 2019 didapat hasil laboratorium,
hemoglobin : 12,1 gr/dl (nilai normalnya 13,0-16,0), hematocrit : 36 % (nilai
normalnya 40-46), leukosit : 9,800 /ul (nilai normalnya 5000-10.000), trombosit :
262.000 /ul (nilai normalnya 150.000-400.000). dari data-data diatas ditemukan
masalah keperawatan gangguan rasa aman nyaman nyeri. Berdasarkan masalah
tindakan keperawatan tindakan keperawatan mandiri yang diberikan yaitu mengkaji
nyeri (skala, intensitas, tempat, frekuensi dan karakteristik), beri posisi nyaman.
Tindakan keperawatan (kolaborasi) yang dilakukan assering 500 ml / 6 jam, injeksi
ranitidine 2x1 ampul dan injeksi ondancetron 2x1 ampul. Dari tindakan keperawatan
tersebut evaluasi yang didapat adalah klien masih mengatakan nyeri, intensitas nyeri
klien sedang, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, panas seperti terbakar-
bakar dan timbulnya secara mendadak.
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
 Keluhan utama Nyeri pada pinggang bagian kiri, Nyeri saat berkemih dan klien
mengatakan lemas, dengan skala nyeri 4, kronologis keluhan tidak bisa tidur dan
nyeri saat berkemih, faktor pencetus yang menimbulkan nyeri adalah pergerakan
timbulnya keluhan secara mendadak, upaya mengatasi klien dirawat diruang
anyelir RS HARUM.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat penyakit sebelumnya mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit,
klien sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan, klien tidak mempunyai
riwayat alergi makanan, obat-obatan maupun binatang, klien tidak pernah
memakai obat-obatan terlarang.
c. Riwayat kesehatan keluarga ( Genogram dan keterangan tiga generasi dari klien )
Keterangan :
 d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko.
Klien mengatakan ada anggota keluarga yang menjadi fakor resiko, orang yang
terdekat dengan klien adalah istri dan anak klien, pola komunikasi klien terbuka
(baik), yang membuat keputusan dalam keluarga adalah istri, kegiataan
kemasyarakatan yang diikuti adalah sosialisasi.
e. Dampak penyakit klien terhadap keluarga
Keluarga klien tampak cemas terhadap kondisi yang diderita klien dan masalah
yang mempengaruhi klien, klien mengatakan capek,mekanisme koping terhadap
stress minum obat. Hal yang dipikirkan saat ini ingin cepat pulang, harapan
setelah menjalani perawatan, klien mengatakan jangan sampai masuk RS lagi.
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit berat badan turun,system nilai
yang bertentangan dengan kesehatan klien tidak ada menganut nilai-nilai yang
bertentangan kesehatan, aktivitas agama yang diikuti klien adalah solat 5 waktu.
Kondisi lingkungan rumah klien terdapat fentilasi dan disamping rumah ada got.
f. Pola kebiasaan sebelum sakit.
Frekuensi makan 3x/ sehari, nafsu makan baik tidak ada mual muntah, porsi
makan yang dihabiskan klien adalah satu porsi, makanan yang tidak disukai oleh
klien tidak ada, tidak ada makanan yang membuat klien alergi, tidak ada
makanan pantangan maupun makanan diit, klien tidak munggunkan obat-obatan
sebelum makan seperti NGT. Pola eliminasi : frekuensi BAK 5 x/hari warna kuning
keruh, keluhan yang berhubungan dengan BAK adalah nyeri dan sakit. Pola BAB :
frekuensi BAB klien 2x/hari pagi dan sore, warna fases kuning dengan konsistensi
tidak ada dan tidak ada keluhan dalam BAB, klien tidak menggunakan laxative.
Pola personal hygene : frekuensi mandi klien 2x/hari dengan waktu pagi dan sore
hari,oral hygene klien sebanyak 2x/hari dan klien cuci rambut 1x/hari. Pola
istirahat dan tidur klien, klien tidur disiang hari dan tidur malam 8 jam dan
kebiasaan klien sebelum tidur berdoa. Pola aktivitas dan latihan : waktu bekerja
klien pagi hari, klien melakukan olahraga (senam), keluhan dalam beraktivitas
adalah pergerakan tubuh, kebiasaan yang mempegaruhi kesehatan klien tidak
ada.
g. Pola kebiasaan dirumah sakit.
pola nutirisi klien : frekuensi makan klien 3x/hari, berat badan 50 kg, tinggi
badan 157 cm dan tidak ada diit. Pola personal hygene : frekuensi mandi 1 x/hari
dengan waktu pagi hari,oral hygene klien sebanyak 1 x/hari dan cuci rambut 1
x/hari. Pola istirahat dan tidur, klien tidur disiang hari dan tidur malam 8 jam dan
kebiasaan klien sebelum tidur berdoa. Pola aktivitas dan latihan klien adalah
pergerakan tubuh.
4. Pengkajian fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
Berat badan klien saat ini tidak diperiksa, berat badan sebelum sakit 50 kg, tinggi
badan 157 cm, keadaan umum compos mentis, klien tidak mengalami
pembesaran kelenjar getah bening.
b. System penglihatan
posisi mata simestris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata klien normal,
konjungtiva normal/merah muda, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor,
otot-otot mata normal, fungsi penglihatan baik, ada radang tenggorokan , dan
tidak klien memakai kaca mata maupun lensa kotak,reaksi terhadap cahaya tidak
ada.
c. Sistem penciuman
Reaksi alergi tidak ada, cara mengatasi tidak ada, klien mengatakan pernah
mengalami flu frekuensinya 2x/tahun, tidak ada sinus dan perdarahan.
d. System pendengaran
Daun telinga klien normal kanan kiri, warna serumen kuning konsistensi lunak,
baunya khas, kondisi telinga klien normal tidak ada cairan dari telinga, tidak ada
perasaan penuh ditelinga klien, fungsi pendengaran klien normal kanan kiri dan
tidak memakai alat bantu pendengaran.
e. System wicara
Klien normal tidak ada kelainan system wicara.
f. System pernafasan
Jalan nafas bersih, pernafasan klien 20x/menit, klien tidak sesak, klien tidak
menggunakan otot-otot bantu pernafasan, irama nafas klien teratur, jemis
pernafasanklien spontan dan dalam, klien tidak batukdan tidak terdapat sputum,
tidak terdapat darah suara nafas klien normal.
g. System kardio vaskuler
Sirkulasi perifer tidak teratur 108 x/menit, TD : 130/80 mmHg,tidak ada distensi
vena jungularis kanan kiri,temperature kulit klien dingin, warna kulit pucat, dan
tidak ada edema, denyut apical 88 x/menit, bunyi teratur tidak ada kelainan
bunyi jantung dan klien tidak sakit dada.
h. System hematologi
HB : 12,1 Gr/dl,Ht : 36 vol%, leukosit : 9,800 ribu/ul, eritrosit : 4,39 juta/ul,
trombosit : 262,000 ribu/ul dan klien mengeluh kesakitan di dada.
i. System neurologis
Nilai GCS : 15 ( E= 4, M= 6, V=5 ), kekuatan menggengam kuat,dan pergerakan
esktremitas aktif.
j. Abdomen dan nutrisi
 Muntah isinya makanan, mual, nafsu makan kurang, nyeri didaerah perut, terasa
penuh diperut dan karakteristik nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas/seperti
terbakar.
k. System integument
Turgor kulit klien elastis, warna kulit pucat, keadaan kulit baik dan keadaan
rambut : tekstur dan kebersihan tidak baik (kotor).
l. System musculoskeletal
Klien tidak mengalami dalam pergerakan, klien tidak mengalami sakit pada
tulang sendi, klien tidak mengalami fraktur, dan kelainan bentuk tulang sendi
normal.
m. System kekebalan tubuh
Suhu tubuh 36,5 C, BB sebelum sakit 50 kg, BB sesudah sakit 48 kg, dan tidak ada
pembesaran getah bening.
5. Data Penunjang ( Pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah : Lab, Radiolog
Pemeriksaan hematologi pada tanggal 29 juli 2019
Hemoglobin 12,1 gr/dl ( Nilai normal 13,0 – 16,0)
Hemaktokrit 36% ( Nilai normal 40 – 48 )
Eritrosit 4,39 juta/ul ( nilai normal 4,50 -5,50 )
MCH 82 U3 ( Nilai normal 82 -92 )
MCH 27,6 pq ( nilai normal 27,0 -31,0 )
MCHC 33,7 % ( Nilai normal 32.0 -36.0 )
Leukosit 9,800 /ul ( Nilai normal 5,000 – 10,000)

Hasil : hati tidak membesar ,homogen, tidak tampak lesi fekal

6. Penatalaksanaan
Terapi Injeksi : Ketorolac 2 x 30 mg
Cefotaxim 1 gram/12 jam
Ranitidin 2 x 1 ampul
Ondancentron 2 x 1 ampul
Terapi infus RL : 6 jam ( 28 tetes / menit )
Klien mendapat diet NB

DATA FOKUS

Klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang sebelah kiri, Klien mengatakan nyerinya
mengganggu, Klien mengatakan nyeri saat berkemih, Skala nyeri 4, Klien mengatakan
berkemih 5 kali sehari, Klien mengatakan lemas, Klien mengatakan saat berkemih seperti
 terbakar, Klien mengatakan nyerinya timbul secara mendadak, Klien mengatakan belum
pernah mandi selama dirawat, Klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaan saat ini,
Klien mengatakan belum pernah melakukan perawatan personal hygiene selama dirawat
misalnya: mandi dan memotong kuku, Klien mengatakan minumnya berkurang

Data Objektif :

Klien terlihat lemas, Kulit Klien terlihat kusam, Turgor kulit kering, Mukosa bibir kering, Klien
terlihat menahan nyerinya dengan skala 4, Klien sulit beraktivitas karena nyeri, Aktivitas
klien tampak dibantu, Klien terlihat pucat, Wajah klien terlihat meringis kesakitan
TD: 130/80 mmHg, N: 108 x/menit , S: 36,5 oC, RR: 20x/menit, HB: 12,1 turun , HT: 36
turun, Leukosit: 4,39 turun, Kuning keruh, Eosinophil: 0 turun, Batang: 1 turun Segmen: 77
naik, Kuku klien tampak panjang dan kotor, Rambut klien terlihat kusut dan berminyak

B. Analisa Data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 Data Subjektif : Nyeri akut ISK
1. Klien mengatakan nyeri pada
bagian pinggang sebelah kiri
dengan Skala nyeri 4
2. Klien mengatakan nyerinya
mengganggu
3. Klien mengatakan nyeri pada
saat berkemih
4. Klien mengatakan nyerinya
timbul secara mendadak
Data Objektif :
1. Skala nyeri 4
 2. Wajah Klien terlihat meringis
kesakitan
3. Klien terlihat sulit beraktivitas
karena nyeri
4. Klien terlihat menahan nyeri
dengan memegang pinggangnya

2 Data Subjektif : Gangguan Intake yang tidak

1. Klien mengatakan lemas keseimbangan adekuat
2. Klien mengatakan minumnya cairan
berkurang
3. Klien mengatakan berkemih 5
kali sehari
4. Klien mengatakan saat berkemih
seperti terbakar
Data Objekif :
1. Turgor kulit kering dan kusam
2. Mukosa bibir kering
3. Klien terlihat lemas
TD : 130/80 mmHg
N : 108 x/menit
S : 36,5 0C
RR : 20x/menit

3 Data Subjektif : Kurang Perawatan Kelemahan Fisik

1. Klien mengatakan selama mandi Diri
belum pernah dirawat
2. Klien mengatakan tidak nyaman
dengan keadaan saat ini
Data Objektif :
1. Kuku klien tampak panjang dan
kotor
 2. Rambut Klien terlihat kusut dan
brminyak
3. Klien terlihat pucat
4. Aktivitas klien tampak dibantu

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan ISK
2. Gangguan keseimbangan cairan yang tidak adekuat
3. Kurang Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan fisik
D. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi
Data Subjektif
1. Nyeri Akut berhubungan dengan ISK
Data Subjektif : :Klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang sebelah kiri dengan
Skala nyeri 4, Klien mengatakan nyerinya mengganggu, Klien mengatakan nyeri pada
saat berkemih, Klien mengatakan nyerinya timbul secara mendadak

Data Objektif : Skala nyeri 4, Wajah Klien terlihat meringis kesakitan , Klien terlihat
sulit beraktivitas karena nyeri, Klien terlihat menahan nyeri dengan memegang
pinggangnya

Kriteria Hasil :

a. Nyeri berkurang dengan skala 0-1

b. Mengkaji tanda tanda vital
c. Ekspresi wajah Nampak tenang dan tidak meringis
d. Klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri lagi
e. Klien merasa lebih nyaman
Rencana Tindakan

a. Kaji tingkat dan karakteristik nyeri (Skala 0-10 )

b. Ajarkan klien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi napas dalam
c. Atur posisi senyaman mungkin sesuai keinginan klien
d. Kolaborasi berikan obat analgesic sesuai program terapi
Pelaksanaan

Tanggal 30 Juli 2019

 Pukul 08:00 mengkaji tingkat skala nyeri , skala nyeri klien 2, intesitas nyeri ringan
,Pukul 09:00mengukur tanda tanda vital TD : 120/80 mmHg, Suhu : 36,5 oC, Nadi : 90
x/menit, Pukul 09:30 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam, Klien mengikuti
ajaran perawat melakukan teknik relaksasi napas dalam saat nyeri timbul, Pukul
10:00 Kolaborasi dengan ti, medik (Perawat Ruangan ) untuk pemberian obat
analgesic ketorolac 2x30 mg

Evaluasi

Tanggal 29 juli 2019

Subjektif : klien mengatakan nyeri pada pinggang dengan skala nyeri 2

Klien mengatakan nyerinya timbul ketika klien bernafas

Klien mengatakan tidak nyaman

Objektif : klien Tampak gelisah, kesadaran klien composmentis, klien tampak

melakukan menarik nafas dalam saat nyeri timbul skala nyeri klien 2, lokasi nyeri
pada pinggang kiri, intensitas nyeri ringan TTV TD : 120/80 mmHg, Suhu : 36,5 oC,
Nadi : 90 x/menit, klien sudah di berikan obat anal gesik ketorolac 30mg 1 ampul
melalui intravena

Analisa : Tujuan tercapai, masalah belum teratasi

Perencanaan : Lanjutkan Intervensi

2. Gangguan keseimbangan cairan yang tidak adekuat

Data Subjektif : Klien mengatakan lemas, Klien mengatakan minumnya berkurang,
Klien mengatakan berkemih 5 kali sehari, mengatakan saat berkemih seperti
terbakar

Data Objekif :Turgor kulit kering dan kusam, Mukosa bibir kering, Klien terlihat lemas
TD : 130/80 mmHg, N : 108 x/menit, S : 36,5 0C, RR : 20x/menit

Kriteria Hasil :
a. Turgor Kulit Normal
b. Mukosa bibir kembali lembab
c. Tidak terjadi dehidrasi
Rencana Keperawatan

a. kaji tanda - tanda vital

b. kaji intake nutrisi
c. catatat perubahan turgor kulit, membran mukosa dan karakteristik sputum
d. awasi masukan, keluaran dan hubungan perubahan berat badan

Pelaksanaan

Tanggal 30 juli 2019

Pukul 10.00 mengkaji tanda - tanda vital dengan hasil TD : 130/80 mmHg, N : 108
x/menit, S : 36,5 0C, RR : 20x/menit, pukul 10.15 mengkaji intake nutrisi, pukul 10.30
mencatat perubahan turgor kulit klien sedang, membran mukosa klien tampak
kering, karakteristik sputum klien berwarna putih dan encer,

Evaluasi

Tanggal 30 juli 2019

Subjektif : Klien mengatakan lemas

Klien mengatakan minumnya berkurang

Klien mengatakan berkemih kurang lebih 5 x sehari

Klien mengatakan nyeri saat berkemih seperti terbakar

Objektif : Turgor kulit klien rendah, mukosa bibir klien kering, kulit klien terlihat
kusam, klien terlihat lemas, tanda - tanda vital klien yaitu TD : 130/80 mmHg, N : 108
x/menit, S : 36,5 0C, RR : 20x/menit

Analisa : Tujuan tercapai, masalah teratasi

 Perencanaan : hentikan Intervensi

3. Kurang Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan fisik

Data Subjektif : Klien mengatakan belm pernah mandi selama di rawat, Klien
mengatakan belum pernah melakukan perawatan personal hyegiene selama di
rawat seperti mandi dan memotong kuku, Klien mengatakan tidak nyaman dengan
keadaan saat ini

Data Objekif : Kuku klien tampak panjang dan kotor, rambut klien terlihat kusut dan
berminyak, klien terlihat pucat, aktivitas klien tampak dibantu

Kriteria Hasil :
a. Kuku klien kembali bersih dan tidak kotor lagi
b. Rambut klien kembali bersih
c. Klien dapat beraktivitas seperti biasa
Rencana Keperawatan

a. Kaji kembali kebutuhan personal hyegiene

b. Jaga kebersihan tempat tidur dan selimut tetap bersih
c. Berikan pendidikan tentang kebersihan diri pada klien
d. Potong kuku klien 1x seminggu dan membalas rambut setiap mandi

Pelaksanaan

Tanggal 31 juli 2019

Pukul 13.00 mengkaji kembali kebutuhan personal hyegiene, klien mengatakan

belumpernah mandi selama di rawat di rumah sakit, menajaga kebersihan tempat
tidur dan selimut agar tetap bersih, klien selalu menjaga kebersihan tempat tidur
dan selimutnya, pukul 13.30 memberitahu kepada klien agar memotong kuku 1x
seminggu dan mencuci rambut minimal 1x dalam 2 hari, klien terlihat kooperatif dan
melakukan mencuci rambut

Evaluasi

Tanggal 31 juli 2019

Subjektif : Klien mengatakan belm pernah mandi selama di rawat

Klien mengatakan belum pernah melakukan perawatan personal
hyegiene selama di rawat seperti mandi dan memotong kuku
Klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaan saat ini
Objektif : Kuku klien tampak panjang dan kotor, rambut klien terlihat kusut dan
berminyak, klien terlihat pucat, aktivitas klien tampak dibantu

Analisa : Tujuan tercapai, masalah teratasi

Perencanaan : hentikan Intervensi