PEMERNTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNAS HARAPAN
Jln.DR.AK.Gani Kelurahan Tunas Harapan Kec.Curup Utara Kab Rejang Lebong
Telp (0732)22746 Email: Pusksmas.tunasharapan@yahoo.com Kode Pos:39125

EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI POLI UMUM

No Nama Diagnosa Terapi Evaluasi Analisa Tindak lanjut

1 Tn. I (33 thn) ISPA (J06.9) GG Tab 3x1 Sesuai
CTM 4mg 3x1
Vit C Tab 3x1

2 Tn. S (70 Dispepsia (K30) Antasid 3x1 AC Sesuai

thn) RA (M06.9) Meloxicam 2 x 7,5mg
PCT 3x 500mg
B6 3x1
Kalk 1x1

3 An. R (8 thn) Tonsilitis(J03.9) Paracetamol 3x Sesuai

ISPA (J06.9) 250mg
Stomatitis(K12.1) Amoxicilin 3x 250mg
GG Tab 3x 1/2
Dexa 0,5 mg 3x 1/2

4 Ny.N(55thn) HT GR III (I 10) Captopril 4x 25 mg Sesuai

Cefalgia (R51) PCT 3x500mg
 Dispepsia(K30) Antasid 3x1AC
B6 3x1

5 Tn.K (49) GE (A09) Cotri 480mg2x2 Sesuai

Dehidrasi ringan Nodiar tab 2 tab awl
(E06) lajut 1 tab setiap
BAB
Antasid 3x1 AC
B6 3x1
Oralit sachet/BAB

6 Ny.M Vertigo(R42) PCT 3x500mg Sesuai

Dispepsia(K30) Antasid 3x1 AC
Domperidom 3x1
CTM 4mg 3x1

7 Tn.I Migraen (G43.9) Ergotamin 3x1 Sesuai

ISPA (J06.9) GG Tab 3x1
CTM 4mg 3x1
Antasid tab 3x1

8 Tn.G Obser febris Ibufrofen 3x400mg Sesuai

(085) Antasida 3x1 AC
Dispepsia (k30) B6 Tab 3x1
Difenhidramin inj

9 Ny.E Abses (L02.9) Amox 500 mg 3x1 Sesuai

 CTM tab 4mg 3x1
Vit C tab 3x1
Ichtiol Sk

10
1 PEMERNTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNAS HARAPAN
Jln.DR.AK.Gani Kelurahan Tunas Harapan Kec.Curup Utara Kab Rejang Lebong
Telp (0732)22746 Email: Pusksmas.tunasharapan@yahoo.com Kode Pos:39125

EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI POLI ANAK/MTBS

No Nama Diagnosa Terapi Evaluasi Analisa Tindak lanjut
An.Natasya (7 Ispa (J06.9) Pct syr 3 X ½ Cth Sesuai
bln) Ctm tab 1 ½ ,Dexa tab 1,GG
1 tab 1 ½ ,vit C tab 3 pulv 10
3X1
An. Agam (1,5 GE (A09) Oralit /setiap mules Sesuai
thn) Zink tab 1X1
Bcomplek 2 B6 2 pulv 10
2 3X1

An.Senja (3 thn) (obser) Febris(085) Pct Syr 3 X ½ C Sesuai

Ctm tab 3,Dexa tab 3,Vit
3 C Tab 4 Pulv 10 3X1

An.Rizki (2 bln) Dermatitis(L30.8) Amox syr 3 X ¼ cth Sesuai

Ctm tab 1, B6 tab 1,vit C
4 2 pulv10 3X1
Salisil talk
Oxitetra Sk
An.Miska OMA (H65) + Pct Syr 3 X ¼ cth Sesuai
5 Amox Syr 3 X ¼ cth
Dexa tab1,Ctm tab 1,GG
tab 1,Vit C tab 2 pulv 10 3
X1
 PEMERNTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNAS HARAPAN
Jln.DR.AK.Gani Kelurahan Tunas Harapan Kec.Curup Utara Kab Rejang Lebong
Telp (0732)22746 Email: Pusksmas.tunasharapan@yahoo.com Kode Pos:39125

EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI POLI GIGI

No Nama Diagnosa Terapi Evaluasi Analisa Tindak lanjut
An. J (17 thn) Pulpitis intertitial 46 Amoxicilin 500mg 3 X 1 Sesuai
As.mefenamat 500mg 3X 1
1

Ny. D (43 thn) Abses peri apikal 13 Amoxicilin 500mg 3X1 Sesuai
As.Mefenamat 500mg 3 X 1
2 Dexametason 0,5mg 3X1

Tn. B (46 thn) Ganggren radix gigi Extraksi gigi 38 Sesuai

3 38 Ibufrofen 400 mg 3 X 1

An. A (7 thn) Pro ekstraksi gigi 81 Ekstraksi gigi 81 Sesuai

4

Sesuai

5
 PEMERNTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNAS HARAPAN
Jln.DR.AK.Gani Kelurahan Tunas Harapan Kec.Curup Utara Kab Rejang Lebong
Telp (0732)22746 Email: Pusksmas.tunasharapan@yahoo.com Kode Pos:39125

EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI IGD

No Nama Diagnosa Terapi Evaluasi Analisa Tindak lanjut
 PEMERNTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNAS HARAPAN
Jln.DR.AK.Gani Kelurahan Tunas Harapan Kec.Curup Utara Kab Rejang Lebong
Telp (0732)22746 Email: Pusksmas.tunasharapan@yahoo.com Kode Pos:39125

EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI POLI IBU

No Nama Diagnosa Terapi Evaluasi Analisa Tindak lanjut
Ny. M (35) G3P2A0 B6 3 X 1 Sesuai
1 Kalk 1 X 1

Ny. D (30) G3P1A1 dengan Pct tab 500mg 3 X 1 Sesuai

Emesis + Cefalgia Vit C tab 3 X 1
B6 tab 3 X 1
2

Ny. A (17) G1P0A0 dengan Pct tab 500mg 3 X 1 Sesuai

Febris B6 tab 3 X 1
3 B complek 3 X 1

Ny. V (30) G2P1A0 dengan B6 tab 3 X 1 Sesuai

Emesis Vit C 3 X 1
4

Ny. R (35) G4P3A0 dengan Ctm 4 mg 3 X 1 Sesuai

5 Urtika Vit C tab 3 X 1