STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register : 1919908 Pekerjaan : Swasta

Nama : Ny. E Agama : Islam

Umur : 25 Tahun Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Sidoarjo Pendidikan : SMK

Tgl. Pemeriksaan : 23 April 2018

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 Keluhan Utama
Nyeri saat BAK
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan nyeri saat BAK sejak 5
hari. Awalnya terasa panas dan perih, lalu timbul plentingan merah berisi cairan.
Pasien sempat berobat ke dokter, namun tidak kunjung membaik. Rasa terbakar
dan gatal pada plentingan-plentingan tersebut. Dan pasien juga merasakan
bengkak pada daerah kemaluan. Setelah itu badan juga terasa demam. Pasien baru
menikah 3 bulan. Terakhir berhubungan dengan suami 6 hari yll.
 Riwayat Penyakit Dahulu

- Varisela (+)

DM Luh Komang Primadeny - 17710031

  Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini. Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit
sesak napas dengan mengi, bersin bersin dipagi hari dan kelainan kulit disangkal.
 Riwayat Pengobatan
- Antibiotik
 Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.

Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
 Tensi : 110/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 °C

Kepala dan Leher

 Rambut : Panjang , tidak ditemukan kelainan

 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
 Hidung : Dyspneu (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga: Tidak ada kelainan, lesi (-)
 Leher : Tidak ada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

 Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

Abdomen

 Inspeksi : Flat
 Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
 Palpasi : Soepel (+) Hepar dan Lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremitas

DM Luh Komang Primadeny - 17710031

  Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)
 Tidak ada keluhan dan kelainan pada kuku

 Status Dermatologi
Regio : Genitalia Eksternal
Effloresensi : Vesikel multiple dengan dasar eritema, berbatas tidak tegas, vesikula
berisi cairan jernih dan pus. Beberapa vesikula pecah menjadi erosi dan
pustula.

Pemeriksaan Penunjang
Tzank test: sel datia berinti banyak & badan inklusi intranuklear.

RINGKASAN

Anamnesa

Keluhan nyeri saat BAK sejak 5 hari. Awalnya terasa panas dan perih, lalu timbul
plentingan merah berisi cairan. Pasien sempat berobat ke dokter, namun tidak kunjung
membaik. Rasa terbakar dan gatal pada plentingan-plentingan tersebut. Dan pasien juga
merasakan bengkak pada daerah kemaluan. Setelah itu badan juga terasa demam. Pasien
baru menikah 3 bulan. Terakhir berhubungan dengan suami 6 hari yll.

Pada pemeriksaan fisik regio genitalia eksternal didapatkan vesikel multiple

dengan dasar eritema, berbatas tidak tegas, vesikula berisi cairan jernih dan pus.
Beberapa vesikula pecah menjadi erosi dan pustula.

Pemeriksaan dapat dilakukan pemeriksaan Tzank test pada fase erupsi vesikel
(tidak spesifik) dan diharapkan di dapatkan gambaran multinucleated giant cell

DM Luh Komang Primadeny - 17710031

 DIAGNOSIS

Herpes simpleks genitalis

DIAGNOSA BANDING

Impetigo vesikobulosa

Sifilis

Ulkus mole

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Valacyclovir 3x500gr/ hari(7hari)

Paracetamol 3 x 500mg/hari (jika demam)

Kompres Kompres solution NaCl 0,9%

Non Medikamentosa (Edukasi)

 Menjaga higienitas pasien.

 Menghindari garukan agar lesi tetap kering dan bersih.
 Minum obat secara teratur.
 Makan-makan yang bergizi dan istirahat yang cukup.

Sidoarjo, Mei 2018

Mengetahui,

DM Luh Komang Primadeny - 17710031

 (dr. Dhita Karina, Sp.KK)

DM Luh Komang Primadeny - 17710031