FORM EVALUASI PELAKSANAAN ORIENTASI KARYAWAN

Nama Karyawan Baru :

Penempatan :
Lama Orientasi :
Hasil Evaluasi :

NO KEGIATAN METODE NILAI

EVALUASI 60 70 80 90
Hari 1 Pengenalan Rumah sakit Test/Tanya jawab
secara umum
Visi Misi Rumah Sakit EVALUASI
Test/Tanya jawab
Falsafah dan Tujuan EVALUASI
Rumah sakit Test/Tanya jawab
Struktur organisasi RS EVALUASI
Test/Tanya jawab
Hari 2 Kebijakan Mutu RS EVALUASI
K3 RS Test/Tanya jawab
Hari 3 PPI EVALUASI
Patient Safety Test/Tanya jawab
Hari 4 Hak dan kewajiban EVALUASI
karyawan Test/Tanya jawab
Peraturan Karyawan EVALUASI
RS Test/Tanya jawab

Keterangan hasil Evaluasi ( nilai )

60 - 69 : KURANG
70 - 79 : CUKUP BAIK
80 - 89 : BAIK
90 - 100 : SANGAT BAIK
Tangerang, .....................................
Penilai

( .................................................. )
I KARYAWAN

HASIL EVALUASI

ng, .....................................
Penilai

...................................... )
 FORMULIR PENILAIAN PERAWAT/BIDAN BARU ( ORIENTASI )
Dari Tanggal : s/d

NAMA :
RUANG :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

1 Keterampilan
a. Persiapan alat
b. Persiapan pasien
c. Persiapan lingkungan
d. Pelaksanaan tindakan

2 Pendokumentasian
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Perencanaan
d. Tindakan keperawatan
e. Evaluasi

3 Sikap
a. Kejujuran
b. Komunikasi
c. Kerjasama
d. Disiplin
e. Uniform
Jumlah Nilai

Keterangan Nilai :
86 - 100 : Sangat baik
73 - 85 : Baik
56 - 72 : Cukup
00 - 55 : Cukup

Mengetahui, Tangerang, .................................

kabi Keperawatan & Kebidanan Kepala Ruang

( Tati Pujiawati, AMK, S.ST ) ( _____________________________ )