FORMAT STANDAR PELAYANAN MEDIS

Diagnosis.. (Kode ICD, menurut ICD X)

Kriteria Diagnosis

Diagnosis Banding

Pemeriksaan Penunjang

Konsultasi

Perawatan

Terapi

Penyulit

Informed consent

Standar Tenaga

Lama Perawatan

Luaran

Patologi Anatomi

Autopsi/Risalah rapat
Keterangan cara pengisian:

Diagnosis.. (Kode ICD, menurut ICD X)

Kriteria Diagnosis: Isi dengan ringkas saja

Diagnosis Banding: Cukup jelas
Pemeriksaan Penunjang: Sesuai dengan standar profesi dan dapat
dilaksanakan / sesuai dengan kondisi RS Dr.M.Djamil

Konsultasi: Sesuai dengan keperluan pasien (terhadap SMF lain)

Perawatan: Rawat inap
Rawat Jalan

\Terapi: Harus jelas jenis (generik ), dosis dan cara pemberian

Obat
Cairan
Dll

Penyulit: Kemungkinan penyulit yang akan timbul

Cukup jelas

Informed consent: cukup jelas

Standar Tenaga: Kualifikasi dokter (PPDS senior/chief, dokter spesialis, subspesialis)

Lama Perawatan: cukup jelas

Luaran: Perkiraan hasil pengobatan

Patologi Anatomi: Bila diperlukan, cukup jelas

Autopsi/Risalah rapat: Bila diperlukan

Contoh: FORMAT STANDAR PELAYANAN MEDIS

Diagnosis.. (Kode ICD, menurut ICD X)

Trauma Ginjal
( ICD-10 ) S 37.0

Kriteria Diagnosis
 Riwayat Trauma pada sudut kostovertebra dan atau abdomen kuadran atas
 Tanda vital : Syok, pucat.
 Buldging surat sudut kostovertebra atau abdomen kuadran atas.
 Patah tulang iga
 Tanda akut abdomen / peritonitis umum
 Kencing berdarah

Diagnosis Banding
 Reptur hepar
 Reptur lien
 Hematoma Retroperitonial,

Pemeriksaan Penunjang
 Sedimen urin
 BNO-IVP.
 Ateriografi/CT scan,bila BNO-IVP kurang informatif

Konsultasi

 Dokter spesialis Bedah/Spesilais Urologi

Perawatan RS
 Rawat inap untuk tindakan segera bila sirkulasi tidak stabil, pada IVP
Extravasasi,atau bila terdapat cedera pedikel-vakuler.
 Tidakan konserfatifpada kontusio ginjal.

Terapi
 Laparotomi Eksplorasi :
- kurang dari 2 hari melalui intraperitonial.
- Lebih dari 2 hari melalui retro/ intraperitonial.

Penyulit
 Segera
- Perdarahann
 - Ekstravasasi urin/urinoma.
- Abses perirenal
- Sepsis
- Cedera penyerta : hepar
 Lanjut
- Hepertensi
- Hidronefrosis
- Fistula arteriovena.
- Batu ginjal
- Pielonefritis
- Perdarahan lambat

Informed consent
 Perlu tertulis

Standar Tenaga
 Dokter Spesialis Bedah ( Tipe C )
 Dokter Spesialis Urologi ( Tipe B )

Lama Perawatan
 7 – 9 hari

Luaran
 Sembuh dengan komplikasi lanjut atau kembali seperti orang yang normal.

Patologi Anatomi

Autopsi/Risalah rapat
 -
Contoh FORMAT STNADAR PELAYANAN MINIMAL

Judul Indikator : Kejadian Dekubitus

Dimensi mutu : Standar kompetensi.Keamanan

Tujuan Indikator : Menunjukkan mutu asuhan keperawatan pada

tirah baring lama

Rasionalisasi : Dekubitus memperpanjang hari rawat /LOS

Definisi terminologi yang digunakan :
Luka dekubitus adalah luka pada kulit atau
jaringan dibawahnya yang terjadi di RS
dikarenakan oleh tekanan yang terus menerus
akibat tirah baring
Luka dapat terjadi bila pasien tirah baring total
tidak dilakukan mobilisasi minimal 2X24 jam.
Luka terjadi pada daerah yang tertekan
(bokong,punggung,siku,tumit)
Tirah baring adalah pasien yang berbaring total
dan tidak dapat bergerak, bukan karena instruksi
atau pengobatan

Frekuensi Updating Indikator : Tiap bulan

Periode dilakukan analisa : Tiap tiga bulan

Numerator : Jumlah pasien dengan dekubitus

Denominator : Jumlah pasien dengan tirah baring bukan krn

instruksi atau pengobatan
Instalasi rawat inap
Sumber data :
Target : 0,20%

Penanggung jawab/pengumpul data : SPF/Bidang Perawatan

Judul Indikator : Waktu pelayanan pemeriksaan jenazah (PL/PD)

sejak dari mayat masuk RS sampai dilakukan
pemeriksaan oleh dokter

Dimensi mutu : Kecepatan waktu, accountability

Tujuan Indikator : Untuk mengetahui kecepatan pemeriksaan

jenazah

Rasionalisasi : Jenazah yang masuk ke RS dengan SPV segera

dilakukan pemeriksaan oleh dokter spesialis
forensic sesuai dengan kompetensi

Definisi terminologi yang digunakan :
VeR adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh
dokter atas permintaan penyidik yang
berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik
terhadap manusia, baik hidup ataupun mati
ataupun bagian atau diduga bagian dari tubuh
manusia, berdasarkan keilmuanyan dan
 dibawah sumpah, untuk kepentingan peradilan

Frekuensi Updating Indikator : Tiap bulan

Periode dilakukan analisa : Tiap tiga bulan

Numerator : Lama waktu mayat yang diperiksa «2jam

Denominator : Lama waktu tunggu pemeriksaan

Sumber data : Sub administrasi IPJ

Target : 90%

Penanggung jawab/pengumpul data :

Ka. Instalasi pemulasaraan jenazah