Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN PERTANIAN

BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA MANUSIA PERTANIAN


POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN ( POLBANGTAN )
YOGYAKARTA - MAGELANG
Jl.Magelang – Kopeng Km.7 Telp.: (0293) 313024, 364188 Kotak Pos 152 Magelang 56101 Fax. : (0293) 313032

LAPORAN PERJALANAN DINAS


NAMA : ______________________________

NIP : ______________________________

PANGKAT / GOL : ______________________________

JABATAN : ______________________________

Pada tanggal __________________________ s.d tanggal _____________________

Telah melakukan perjalanan dinas ke _____________________________________

Dalam rangka ________________________________________________________

Hasil Pelaksanaan Tugas :

a. Pihak/Personil yang ditemui :

b. Materi yang dibahas/kegiatan yang dilakukan :

c. Output/hasil :

d. Tindak lanjut kegiatan/sub kegiatan :

Magelang,

____________________________
N I P.
KEMENTERIAN PERTANIAN
BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA MANUSIA PERTANIAN
POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN ( POLBANGTAN )
YOGYAKARTA - MAGELANG
Jl.Magelang – Kopeng Km.7 Telp.: (0293) 313024, 364188 Kotak Pos 152 Magelang 56101 Fax. : (0293) 313032

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal sd


Nomor. /KU.040/I.8.1 / /2019 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH (Rp)

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kmi bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang,
Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pengawai Negeri,
a.n Kuasa pengguna Anggaran yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat pembuat Komitmen

Ir. Endra Prasetyanta, MP …………………………………..


NIP. 19640806 199003 1 002 NIP.

KEMENTERIAN PERTANIAN
BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA MANUSIA PERTANIAN
POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN ( POLBANGTAN )
YOGYAKARTA - MAGELANG
Jl.Magelang – Kopeng Km.7 Telp.: (0293) 313024, 364188 Kotak Pos 152 Magelang 56101 Fax. : (0293) 313032

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : _______________________________________
NIP : _______________________________________
Jabatan : _______________________________________

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal ________________________________


s.d tanggal _________________________ Tujuan _________________________________________
dalam rangka ______________________________________________________________________
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jumlah uang tersebut benar-benar dikeluarkan
untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Magelang
Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pengawai Negeri,
a.n Kuasa pengguna Anggaran yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat pembuat Komitmen

Ir. Endra Prasetyanta, MP …………………………………..


NIP. 19640806 199003 1 002 NIP.

Anda mungkin juga menyukai