NIP : ______________________________
JABATAN : ______________________________
c. Output/hasil :
Magelang,
____________________________
N I P.
KEMENTERIAN PERTANIAN
BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA MANUSIA PERTANIAN
POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN ( POLBANGTAN )
YOGYAKARTA - MAGELANG
Jl.Magelang – Kopeng Km.7 Telp.: (0293) 313024, 364188 Kotak Pos 152 Magelang 56101 Fax. : (0293) 313032
Nama :
NIP :
Jabatan :
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kmi bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Magelang,
Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pengawai Negeri,
a.n Kuasa pengguna Anggaran yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat pembuat Komitmen
KEMENTERIAN PERTANIAN
BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA MANUSIA PERTANIAN
POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN ( POLBANGTAN )
YOGYAKARTA - MAGELANG
Jl.Magelang – Kopeng Km.7 Telp.: (0293) 313024, 364188 Kotak Pos 152 Magelang 56101 Fax. : (0293) 313032
Magelang
Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pengawai Negeri,
a.n Kuasa pengguna Anggaran yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat pembuat Komitmen