Anda di halaman 1dari 8

DEWAN PENGURUS CABANG

PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA (PERSAGI)


KABUPATEN LEMBATA
Sekretariat :Dinkes Kab, Lembata- Jl Trans Lembata

PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI

UNTUK PERPANJANG STR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1 Nama Maria Magdalena Palang A.Md.Gz


2 No Ijazah Terakhir 011017
Tahun Lulus 2009
3 Tempat Tanggal Lahir Dulitukan, 08-10-1988
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Nomor Anggota Persagi -
6 Nomor STR Terakhir 190952112-0145062
7 Tempat Kerja Puskesmas Lamau
8 Alamat Tempat Kerja Lamau - Kec. Ile Ape Timur
9 Telepon Tempat Kerja -
10 Alamat Surat Menyurat
11 Nomor Telepon yang bisa dihubungi 081339251428/085337012928

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan penilaian kegiatan profesi gizi yang
sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun 2013 sampai dengan tahun 2017.

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai ada benar dan apabila dikemudian hari
diketahui bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang berlaku, maka saya bersedia menerima
resiko akibatnya

Lewoleba, 09 Mei 2018

Maria Magdalena Palang A.Md.Gizi


PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Maria Magdalena Palang A.Md.Gz


2 Unit Kerja Puskesmas Loang
3 Jabatan Nutrisionis Mahir / Lanjutan
4 Nomor Anggota Persagi -
5 Nomor STR 190952112-0145062
6 Periode Penilaian Tahun 2017

Mengajukan Penilaian Portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut:

UNSUR KEGIATAN NILAI BUKTI


SKP DOKUMEN
A Praktek Asuhan Gizi
a. Pelayanan Gizi Rawat Jalan 1 Dokumen Terlampir
b. Pelayanan Gizi Rawat Inap Umum
c. Pelayanan Gizi Rwat Inap Khusus
B Pengembangan dan Penelitian
a. Kegiatan Ilmiah/Seminar/Workshop,
Pelatihan Gizi dan Kesehatan dan ilmu
penunjang gizi
b. Karya Ilmiah Tulisan dan Penelitian
C Pelayanan Gizi Masyarakat
a. Rencana Program Kerja 1 Dokumen Terlampir
b. Implementasi/ intervensi 1 Dokumen Terlampir
c. Monev
D Pengelola Manager
a. Menegembangkan Pengetahuan/
managerial
b. Membuat Pedoman Administrasi, 2 Dokumen Terlampir
program kerja, pengawasan mutu,dll
E Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi ditetapkan berdasarkan
SK Ketua DPP PERSAGI,
b. Bhakti Sosial
Jumlah SKP Periode Tahun 2017 5

Lewoleba, 31 Desember 2017

Maria Magdalena Palang A.Md.Gizi


PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Maria Magdalena Palang A.Md.Gz


2 Unit Kerja Puskesmas Loang
3 Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
4 Nomor Anggota Persagi -
5 Nomor STR 190952112-0145062
6 Periode Penilaian Tahun 2016

Mengajukan Penilaian Portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut:

UNSUR KEGIATAN NILAI BUKTI


SKP DOKUMEN
A Praktek Asuhan Gizi
a. Pelayanan Gizi Rawat Jalan 1 Dokumen Terlampir
b. Pelayanan Gizi Rawat Inap Umum
c. Pelayanan Gizi Rwat Inap Khusus
B Pengembangan dan Penelitian
a. Kegiatan Ilmiah/Seminar/Workshop,
Pelatihan Gizi dan Kesehatan dan ilmu
penunjang gizi
b. Karya Ilmiah Tulisan dan Penelitian
C Pelayanan Gizi Masyarakat
a. Rencana Program Kerja 1 Dokumen Terlampir
b. Implementasi/ intervensi 2 Dokumen Terlampir
c. Monev
D Pengelola Manager
a. Menegembangkan Pengetahuan/
managerial
b. Membuat Pedoman Administrasi, 1 Dokumen Terlampir
program kerja, pengawasan mutu,dll
E Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi ditetapkan berdasarkan
SK Ketua DPP PERSAGI,
b. Bhakti Sosial
Jumlah SKP Periode Tahun 2016 5

Lewoleba, 31 Desember 2016

Maria Magdalena Palang A.Md.Gizi


PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Maria Magdalena Palang A.Md.Gz


2 Unit Kerja Puskesmas Loang
3 Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
4 Nomor Anggota Persagi -
5 Nomor STR 190952112-0145062
6 Periode Penilaian Tahun 2015

Mengajukan Penilaian Portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut:

UNSUR KEGIATAN NILAI BUKTI


SKP DOKUMEN
A Praktek Asuhan Gizi
a. Pelayanan Gizi Rawat Jalan 1 Dokumen Terlampir
b. Pelayanan Gizi Rawat Inap Umum
c. Pelayanan Gizi Rwat Inap Khusus
B Pengembangan dan Penelitian
a. Kegiatan Ilmiah/Seminar/Workshop,
Pelatihan Gizi dan Kesehatan dan ilmu
penunjang gizi
b. Karya Ilmiah Tulisan dan Penelitian
C Pelayanan Gizi Masyarakat
a. Rencana Program Kerja 2 Dokumen Terlampir
b. Implementasi/ intervensi 1 Dokumen Terlampir
c. Monev
D Pengelola Manager
a. Menegembangkan Pengetahuan/
managerial
b. Membuat Pedoman Administrasi, 1 Dokumen Terlampir
program kerja, pengawasan mutu,dll
E Pengabdian Masyarakat
c. Pengurus Persagi ditetapkan berdasarkan
SK Ketua DPP PERSAGI,
d. Bhakti Sosial
Jumlah SKP Periode Tahun 2015 5

Lewoleba, 31 Desember 2015

Maria Magdalena Palang A.Md.Gizi


PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Maria Magdalena Palang A.Md.Gz


2 Unit Kerja Puskesmas Loang
3 Jabatan Nutrisionis Pelaksana
4 Nomor Anggota Persagi -
5 Nomor STR 190952112-0145062
6 Periode Penilaian Tahun 2014

Mengajukan Penilaian Portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut:

UNSUR KEGIATAN NILAI BUKTI


SKP DOKUMEN
A Praktek Asuhan Gizi
a. Pelayanan Gizi Rawat Jalan 1 Dokumen Terlampir
b. Pelayanan Gizi Rawat Inap Umum
c. Pelayanan Gizi Rwat Inap Khusus
B Pengembangan dan Penelitian
a. Kegiatan Ilmiah/Seminar/Workshop,
Pelatihan Gizi dan Kesehatan dan ilmu 1 Dokumen Terlampir
penunjang gizi
b. Karya Ilmiah Tulisan dan Penelitian
C Pelayanan Gizi Masyarakat
a. Rencana Program Kerja 1 Dokumen Terlampir
b. Implementasi/ intervensi 2 Dokumen Terlampir
c. Monev
D Pengelola Manager
a. Menegembangkan Pengetahuan/
managerial
b. Membuat Pedoman Administrasi, 1 Dokumen Terlampir
program kerja, pengawasan mutu,dll
E Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi ditetapkan berdasarkan
SK Ketua DPP PERSAGI,
b. Bhakti Sosial
Jumlah SKP Periode Tahun 2014 6

Lewoleba, 31 Desember 2014

Maria Magdalena Palang A.Md.Gizi


PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI

PERIODE TAHUN 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Maria Magdalena Palang A.Md.Gz


2 Unit Kerja Puskesmas Loang
3 Jabatan Nutrisionis Pelaksana
4 Nomor Anggota Persagi -
5 Nomor STR 190952112-0145062
6 Periode Penilaian Tahun 2013

Mengajukan Penilaian Portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut:

UNSUR KEGIATAN NILAI BUKTI


SKP DOKUMEN
A Praktek Asuhan Gizi
a. Pelayanan Gizi Rawat Jalan 1 Dokumen Terlampir
b. Pelayanan Gizi Rawat Inap Umum
c. Pelayanan Gizi Rwat Inap Khusus
B Pengembangan dan Penelitian
a. Kegiatan Ilmiah/Seminar/Workshop,
Pelatihan Gizi dan Kesehatan dan ilmu
penunjang gizi
b. Karya Ilmiah Tulisan dan Penelitian
C Pelayanan Gizi Masyarakat
a. Rencana Program Kerja 1 Dokumen Terlampir
b. Implementasi/ intervensi 2 Dokumen Terlampir
c. Monev
D Pengelola Manager
a. Menegembangkan Pengetahuan/
managerial
b. Membuat Pedoman Administrasi, 1 Dokumen Terlampir
program kerja, pengawasan mutu,dll
E Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi ditetapkan
berdasarkan SK Ketua DPP PERSAGI,
b. Bhakti Sosial
Jumlah SKP Periode Tahun 2013 5

Lewoleba, 31 Desember 2013

Maria Magdalena Palang A.Md.Gizi


DEWAN PENGURUS CABANG
PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA (PERSAGI)
KABUPATEN LEMBATA
Sekretariat :Dinkes Kab, Lembata- Jl Trans Lembata

REKAPITULASI PENILAIAN PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI


PERIODE TAHUN 2013 S/D 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Maria Magdalena Palang A.Md.Gz


2 Unit Kerja Puskesmas Loang
3 Jabatan Nutrisionis Mahir / Lanjutan
4 Nomor Anggota Persagi -
5 Nomor STR 190952112-0145062
6 Periode Penilaian Tahun 2013 s/d Tahun 2017
Mengajukan Penilaian Portofolio kegiatan keprofesian sebagai berikut:

UNS NILAI SKP JUMLAH


KEGIATAN SKP
UR 2013 2014 2015 2016 2017
Praktek Asuhan Gizi
a. Pelayanan Gizi Rawat Jalan 1 1 1 1 1 5
A
b. Pelayanan Gizi Rawat Inap Umum
c. Pelayanan Gizi Rwat Inap Khusus
Pengembangan dan Penelitian
a. Kegiatan Ilmiah/Seminar/Workshop,
B Pelatihan Gizi dan Kesehatan dan 1 1
ilmu penunjang gizi
b. Karya Ilmiah Tulisan dan Penelitian
Pelayanan Gizi Masyarakat
a. Rencana Program Kerja 1 1 2 1 1 6
C
b. Implementasi/ intervensi 2 2 1 2 1 8
c. Monev
Pengelola Manager
a. Menegembangkan Pengetahuan/
D managerial
b. Membuat Pedoman Administrasi,
1 1 1 1 2 6
program kerja, pengawasan mutu,dll
Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus Persagi ditetapkan
E berdasarkan SK Ketua DPP
PERSAGI,
b. Bhakti Sosial
Jumlah SKP Total Periode 5 Tahun 2013 s/d Tahun 2017 26

Lewoleba, 31 Desember 2017

Maria Magdalena Palang A.Md.Gizi

Tanggal Penilaian :

Penilai 1 : Penilai 2 : Ketua Tim Penilai :

……………..…………………… ………………………………… ………..………………………


DEWAN PENGURUS CABANG
PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA (PERSAGI)
KABUPATEN LEMBATA
Sekretariat :Dinkes Kab, Lembata- Jl Trans Lembata

Lewoleba, 2018

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 Jepit Yth. Ketua DPD Persatuan Ahli Gizi Indonesia
Perihal : Permohonan Rekomendasi (PERSAGI) Provinsi Nusa Tenggara
Perpanjangan STR Timur
Di-
Kupang

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua PERSAGI Cabang LEMBATA, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa

Nama : Maria Magdalena Palang A.Md. Gz


TTL : Dulitukan, 08-10-1988
Jabatan : Nutrisionis Mahir / Lanjutan
Pendidikan : D3 Gizi
No. STR : 190952112-0145062
Tempat/Unit Kerja : Puskesmas Lamaau
Alamat : Lamaau, Kec; Ile Ape Timur

Berdasarkan hasil verifikasi dokumen Portofolio Tenaga Gizi oleh tim Verifikator DPC PERSAGI
LEMBATA, bahwa yang bersangkutan telah memenui syarat “ Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP),
tidak melanggar kode etik dan hukum”. Kami mohon dapat diterbitkan surat rekomendasi untuk
perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) tenaga Gizi/ Nutrisionis. Sebagai Bahan pertimbangan,
terlampir dokumen ( 1 rangkap) sebagai berikut:

a. Biodata Ahli Gizi yang dinilai


b. Portofolio Kegiatan pertahun
c. Rekap Portofolio kegiatan selama 5 tahun
d. Fotocopi Ijazah pendidikan gizi
e. Fotocopy STR Lama
f. Fotocopy sertifikat seminar/workshop
g. Surat tugas/keterangan berpatrisipasi dalam pengabdian masyarakat (bila ada)
h. Dokumen pendukung kegiatan pelayanan gizi (diarsipkan di DPC Kab/Kota)

Demikian Permohonan Kami, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih

Ketua DPC PERSAGI


Kabupaten Lembata

Pardamean Simbolon, SKM