PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Jalan Donal Cornelius Bangas Nomor 28
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
PetakBahandang 74461

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PETAK BAHANDANG

KECAMATAN TASIK PAYAWAN
NOMOR : 440/...........................................

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN DI UPTD PUSKESMAS BAHANDANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk mewujudkan pelayanan

kesehatan yang bermutu di UPTD Puskesmas Petak
Bahandang perlu didukung dengan pengendalian dokumen
dan rekaman;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai
dengan ketetapan untuk mengendalikan dokumen dan
rekaman terkait dengan UPTD Puskesmas Petak Bahandang;
c. bahwa perlu ditetapkan pengendalian dokumen dan
rekaman terkait dengan UPTD Puskesmas Petak Bahandang
melalui keputusan Kepala UPTD Puskesmas Petak
Bahandang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009

tentang kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75
tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44
tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Permenkes RI Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PETAK
BAHANDANG TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN DI UPTD PUSKESMAS PETAK BAHANDANG.
Kesatu : Pengendalian dokumen dan rekaman dikendalikan sebagai
dasar serta bukti pelaksanaan kegiatan di UPTD Puskesmas Petak
Bahandang;
Kedua : Pengendalian dokumentasi yang ada di UPTD Puskesmas Petak
Bahandang berdasarkan pada ketentuan sebagaimana terdapat
pada lampiran-lampiran berikut ini;
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Petak Bahandang

Pada tanggal : ...............................
KEPALA UPTD PUSKESMAS PETAK
BAHANDANG

DIAN AGUSTINA
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PETAK BAHANDANG
NOMOR : ...................................
TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN DI UPT PUSKESMAS PETAK
BAHANDANG

PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI UPTD PUSKESMAS PETAK

BAHANDANG
Penerapan Pengendalian dokumen di Puskesmas antara lain meliputi :
A. Pengkodean dan penomoran dokumen
1. Kode klasifikasi surat :
a. Kesehatan : 440
b. Kepegawaian : 800
c. Keuangan : 900

2. Pengkodean dokumen
a. Surat Keputusan disingkat dengan SK,
b. Kebijakan disingkat dengan Kb
c. Kerangka Acuan Program disingkat dengan KAP
d. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat dengan KAK
e. Dokumen ekternal disingkat dengan DE
f. Dokumen Internal disingkat dengan DI
g. Standart Operasional Prosedur disingkat dengan SOP
h. Daftar Tilik disingkat dengan DT
i. Pengkodean dokumen pada kelompok Pelayanan dalam SOP :
1) Administrasi Manajemen dengan kode Adm
2) Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode UKM
3) Upaya Kesehatan Perorangan dengan kode UKP

j. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :

1) Administrasi Manajemen dengan kode 01
2) UKM Essensial dan pengembangan dengan kode 02
3) UKP, kefarmasian, dan laboratorium dengan kode 03

3. Cara penomoran
a. Kebijakan / Surat Keputusan
Contoh : 440/234/SK/423.104.04/2016
Keterangan :
440 : nomor surat bidang kesehatan
234 : nomor urut surat
 SK : kode Surat keputusan
423 : kode pemerintah kota
104 : kode dinas kesehatan kota pasuruan
04 : kode Puskesmas kebonsari
2016 : tahun berlaku

b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Contoh : 440/Adm34/423.104.04/2017
Keterangan :
440 : nomor surat bidang kesehatan
Adm : kode kelompok pelayanan
34 : nomor urut surat
423 : kode pemerintah kota
104 : kode dinas kesehatan kota pasuruan
04 : kode Puskesmas kebonsari
2016 : tahun berlaku

c. Dokumen eksternal
Contoh : 440/01/01/DE/2013
Keterangan :
440 : nomor surat bidang kesehatan
01 : nomor urut dokumen eksternal
01 : kode kelompok pelayanan
DE : Dokumen eksternal
2016 : tahun terbit

d. Dokumen internal
Contoh : 440/13/02/DI/2017
Keterangan :
440 : nomor surat bidang kesehatan
13 : nomor urut dokumen internal
02 : kode kelompok pelayanan
DI : Dokumen internal
2017 : tahun terbit

e. Daftar Tilik disingkat DT

Contoh : 440/DT.Adm34/423.104.04/2017
Keterangan :
440 : nomor surat bidang kesehatan
 DT : kode Daftar Tilik
Adm : kode kelompok pelayanan
34 : nomor urut surat
423 : kode pemerintah kota
104 : kode dinas kesehatan kota pasuruan
04 : kode Puskesmas kebonsari
2016 : tahun berlaku

B. Penyimpanan dokumen dan rekaman

1. Dokumen rekam medik wajib disimpan sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 2
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.

2. Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan ke dalam
rak penyimpanan di loket pendaftaran

3. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara

dan disimpan minimal dua tahun.

4. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan

dokumen/ arsip aturan Pemerintah Kota Pasuruan.

5. Surat Masuk diterimakan kepada Kepala Tata Usaha, dan disampaikan kepada
Kepala Puskesmas untuk disposisikan kepada petugas yang bersangkutan, yang
kemudian dilaksanakan dengan rasa penuh tanggungjawab.

6. Surat Keluar dicatat di buku register dan penerima surat tercatat pada buku
ekspedisi surat.

7. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan pada lemari dokumen yang telah

disediakan, dan yang bertanggungjawab pada kegiatan kendali dokumen adalah
tim kendali dokumen UPT Puskesmas Kebonsari.

8. Penyimpanan dokumen dan rekaman disimpan secara hardcopy dan softcopy.

Data yang berupa hardcopy disimpan dalam map file laporan sesuai program.
Data yang berupa softcopy disimpan di komputer dengan memberi nama file
sesuai program/laporan.

C. Pencarian kembali data dan informasi (Retrieving)

Apabila data yang ada dibutuhkan kembali, maka data tersebut dapat
dicari kembali sesuai penyimpanan dengan cara penanggungjawab program
 meminta data berupa hardcopy atau softcopy tim kendali dokumen kemudian
mengcopykan untuk digunakan sesuai keperluan.

D. Pendistribusian dokumen dan rekaman

1. Dokumen asli (Tanda tangan Kepala Puskesmas asli dan tidak stempel)
2. Dokumen terkendali ( Fotocopy Tanda tangan Kepala Puskesmas dan stempel
basah, kemudian di stempel tulisan TERKENDALI). Dokumen ini yang
didistribusikan kepada masing-masing bab dan pemegang program.
3. Dokumen tidak terkendali (Tanda tangan Kepala Puskesmas dan stempel
fotocopy, kemudian di stempel TIDAK TERKENDALI). Dokumen yang
didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil.
4. Dokumen Kedaluwarsa (Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
KADALUARSA).

K
KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI

RUSMALA DEWI