DAFTAR OPERASIONAL

1 Kasus baru
2
follow-up paska operasi katarak
3
Kasus lama

4 Disabilitas

5 Katarak

6 Glukoma

7 Rabun Jauh/Miopia

8 Rabun Dekat/Hipermetropia

9 Presbiopia

10 Astigmatisme

11 Buta

Otitis Media Supuratif Kronis

12
(OMSK), congek)

13 Otitis Media Akut (OMA)

14 Tuli Kongenital

Noise Induced Hearing Loss (NIHL)

15 Gangguan Pendengaran Akibat
Bising) ditempat kerja
16 Serumen

17 Prebikusis
18 Disabilitas Fisik

19 Disabilitas intelektual

20 Disabilitas Mental

21 Disabilitas Sensorik

22 Afarasia

23 Disartria

24 Dysphonia

25 Keterlambatan bicara

26 Stuttering/Stammering/gagap

27 Gangguan Kognisi

28 Disfagia
29 Kesulitan Makan Pada Anak

30 Retensi Sputum

31 Retensio Urin

32 Inkontinensia Urin

33 Gangguan Kekuatan Otot

34 Nyeri Muskuloskeletal

35 Nyeri Neuropati

36 Neoplasm related pain acute and

chronic (keganasan)

37 Decubitus
 DAFTAR OPERASIONAL

Kunjungan pertama kali ke puskesmas

Pasien lama yg dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan paska operasi katarak
diperiksa H+1,H+7, dan H+30
Kunjungan ke dua kali atau lebih dengan keluhan sama dengan kasus/kunjungan
pertama
Suatu ketidakmampuan tubuh dalam melakukan suatu aktifitas atau kegiatan tertentu
sebagaimana orang normal pada umumnya yang disebabkan oleh kondisi
ketidakmampuan dalam hal fisiologis, psikologis dan kelainan struktur atau fungsi
anatomi
Gangguan yang disebabkan adanya pengapuran pada lensa mata, sehingga daya
akomodasi dan penglihatan menjadi kabur.
Gangguan yang terjadi karena tekanan cairan di ruang depan lensa meningkat, sehingga
menghambat aliran darah. Akibatnya dapat terjadi kebutaan.
Gangguan penglihatan yang disebabkan oleh lensa mata terlalu cembung, sehingga
bayangan benda jatuh di depan retina. Miopi disebut juga rabun jauh. Untuk menolong
penderita miopi, dipakai kacamata lensa cekung (lensa negatif).
Gangguan penglihatan yang disebabkan lensa mata terlalu cekung, sehingga bayangan
retina jatuh di belakang retina. Untuk menolong penderita hipermetropi, dipakai kacamata
lensa cembung (lensa positif).
Gangguan penglihatan yang disebabkan berkurangnya daya akomodasi lensa mata.
Presbiopi umumnya dialami oleh orang lanjut usia. Untuk menolong penderita presbiopi,
dipakai kacamata lensa rangkap (cembung dan cekung).

Gangguan penglihatan yang disebabkan oleh kecembungan permukaan kornea atau

permukaan mata yang tidak rata, sehingga sinar sejajar yang datang tidak difokuskan
pada satu titik. Untuk menolong penderita astigmatisme dipakai kacamata silindris.

Kondisi dimana kurangnya persepsi visual karena faktor fisiologis (fisik) dan
neurologi (syaraf), yang merujuk kepada hilangnya penglihatan yang tidak dapat
dikoreksi/diobati dengan kacamata atau lensa kontak
Infeksi yang terjadi pada telinga bagian tengah. Yaitu pada ruang di belakang gendang
telinga, di mana terdapat tiga tulang kecil yang menangkap getaran dan meneruskannya
ke telinga bagian dalam. Kondisi ini juga dikenal dengan istilah radang telinga tengah.

Peradangan akut sebagian atau seluruh periosteum telingatengah

Ketulian yang terjadi pada seorang bayi disebabkan faktor-faktor yang mempengaruhi
kehamilan maupun pada saat lahir. Ketulian ini dapat berupa tuli sebagian (hearing
impaired) atau tuli total (deaf).

Penurunan pendengaran tipe sensorineural, yang pada awalnya tidak disadari, karena
belum mengganggu percakapan sehari-hari

Gangguan pendengaran yang timbul akibat penumpukan serumen di liang telinga dan
menyebabkan rasa tertekan yang mengganggu
Tuli sensorineural (saraf) pada usia lanjut akibat proses degenerasi (penuaan) organ
pendengaran. Proses ini terjadi berangsur angsur, dan simetris (terjadi pada kedua sisi
telinga).
Penyandang Disabilitas fisik adalah terganggunya fungsi gerak antara lain meliputi
amputasi; lumpuh layuh (flaksid) atau kaku (spastik hingga kontraktur);
paraplegi/hemiplegi/monoplegi/triplegi/tetraplegi; akibat stroke, cerebral palsy dan PTM
lainnya; akibat kusta; orang kecil/kerdil.

Penyandang disabilitas intelektual adalah fungsi pikir karena tingkat kecerdasan di

bawah rata-rata antara lain meliputi lambat belajar; disabilitas grahita; sindroma down.

Penyandang disabilitas mental adalah terganggunya fungsi pikir, emosi dan perilaku
antara lain meliputi psiko-sosial, seperti skizofrenia, bipolar, depresi, anxietas, dan
gangguan kepribadian; dan disabilitas perkembangan yang berpengaruh pada
kemampuan interaksi sosial, seperti autis dan hiperaktif.

Penyandang Disabilitas sensorik adalah terganggunya salah satu fungsi dari panca
indera antara lain meliputi: disabilitas netra; disabilitas rungu; disabilitas wicara;
disabilitas rasa.

Ketidakmampuan untuk berbicara, menulis, atau mengerti bahasa lisan atau tertulis,
kondisi ini paling sering disebabkan oleh stroke atau cedera kepala. Atau Afasia
merupakan kehilangan kemampuan untuk membentuk kata-kata atau kehilangan
kemampuan untuk menangkap arti kata-kata sehingga pembicaraan tidak dapat
berlangsung dengan baik. Anak-anak dengan afasia didapat memiliki riwayat
perkembangan bahasa awal yang normal, dan memiliki onset setelah trauma kepala atau
gangguan neurologis lain (contohnya kejang)
Suatu kondisi di mana penderitanya mengalami kesulitan mengendalikan atau
mengkoordinasi otot yang digunakan ketika berbicara, atau kelemahan otot, sering
ditandai dengan bicara cadel atau lambat dan sulit dimengerti.
Gangguan suara yang disebabkan oleh abnormal kontraksi otot-otot yang memproduksi
suara, ada saat-saat tidak ada suara dapat dibuat sama sekali dan kali ketika suara
quivery, tegang, serak.
Salah satu penyebab gangguan perkembangan yang paling sering ditemukan pada anak.
Beberapa laporan menyebutkan angka kejadian gangguan bicaradan bahasa berkisar 5
– 10% pada anak sekolah

Gangguan kelancaran atau abnormalitas dalam kecepatan atau irama bicara. Terdapat
pengulangan suara, suku kata, kata, atau suatu bloking yang spasmodik, bisa terjadi
spasme tonik dari otot-otot bicara seperti lidah, bibir, dan laring. Terdapat kecenderungan
adanya riwayat gagap dalam keluarga. Selain itu, gagap juga dapat disebabkan oleh
tekanan dari orang tua agar anak bicara dengan jelas, gangguan lateralisasi, rasa tidak
aman, dan kepribadian anak.

Gangguan dan kondisi yang mempengaruhi kemampuan berfikir seseorang sehingga

memiliki kesulitan dengan ingatan, persepsi, dan belajar. Kognisi memainkan peran
penting dalam kemampuan seseorang untuk belajar dan hidup sehat dan normal.Menurut
Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders (DSM-V), masalah kognitif bisa
masuk ke dalam kategori berikut: demensia (yang paling umum :alzheimer), gangguan
pengembangan (termasuk autisme), delirium dan amnesia.

Gejala kesulitan menelan karena gangguan pada esofagus (kerongkongan).

Masalah makan adalah ketidak mampuan untuk makan atau penolakan terhadap
makanan tertentu sebagai akibat disfungsi neoromotorik, lesi obstruktif, atau faktor
psikososial yang mempengaruhi makan, atau kombinasi dua atau lebih penyebab
tersebut.
Obstruksi jalan nafas akibat sumbatan sputum
Suatu keadaan penumpukan urin di kandung kemih dan tidak punya kemampuan untuk
mengosongkannya secara sempurna, sedangkan urin merupakan hasil dari ekskresi
manusia yang dihasilkan dari penyaringan darah yang dilakukan di ginjal.
Ketidakmampuan seseorang dalam mengontrol kandung kemih (bladder), dapat terjadi
akibat dampak dari infeksi saluran kemih, sembelit, minum obat jenis tertentu, stroke,
dan prostat yang membesar. Tergantung dari penyebabnya, inkontinensia urin dapat
bersifat sementara (akut) atau berkelanjutan (kronis).
Ketidakmampuan otot untuk mempertahankan massa dan atau kekuatan dan atau fungsi
motoriknya.
Nyeri pada bagian otot skeletal yang disebabkan oleh karena otot menerima beban statis
secara berulang dan terus menerus dalam jangka waktu yang lama dan akan
menyebabkan keluhan berupa kerusakan pada sendi, ligamen dan tendon.
nyeri yang dipicu atau disebabkan oleh lesi primer atau disfungsi dari sistem saraf dan
dapat disebabkan oleh kompresi atau infiltrasi dari nervus oleh suatu tumor, tergantung di
mana lesi atau disfungsi terjadi. Nyeri neuropatik pada dasarnya dapat dibagi menjadi
dua yaitu berdasarkan asalnya yaitu perifer dan sentral, juga berdasarkan
waktunya, yakni nyeri neuropatik akut dan kronik.
Kanker, neoplasma, atau tumor yang tumbuh secara tidak terkontrol, dan dapat
menyerang jaringan di dekatnya dan bermetastasis, atau menyebar ke area lain dari
tubuh.

Kerusakan / kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan sampai menembus otot
sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus
menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDE

Provinsi :
Kota/Kab :
Tahun :
Puskesmas :................. (sebutkan nama pusk. Yang melapor)
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th
ICD X
L P L P L P L P L P L P

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)

Jumlah Kunjungan Menurut Golongan
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th
ICD X
L P L P L P L P L P L P

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
 e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umur

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn
L P L P L P L P L P L P L
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
AN INDERA

Golongan Umur Jumlah Jumlah

15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
L P L P L P L P L P Total Dirujuk

Golongan Umur Jumlah Jumlah

15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
L P L P L P L P L P Total Dirujuk
mur
Total
5-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
P L P L P L P L P
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN

Provinsi : Jawa Barat

Kota/Kab : Depok
Tahun : 2019
Puskesmas : Harjamukti
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut G
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Go
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umu

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Harjamukti

drg.Rachma Dewi, M.Kes

NIP.196208131989012001
 LAPORAN
ROGRAM GANGGUAN INDERA

Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

Jenis Kelamin dan Umur

Total
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P
Depok, 1 Februari 2019
Pengelola program

dr.Zulfa
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN

Provinsi : Jawa Barat

Kota/Kab : Depok
Tahun : 2019
Puskesmas : Harjamukti
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut G
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Go
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umu

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Harjamukti

drg.Rachma Dewi, M.Kes

NIP.196208131989012001
 LAPORAN
ROGRAM GANGGUAN INDERA

Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

Jenis Kelamin dan Umur

Total
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P
…………………………………, , …………20……
Pengelola program

dr.Zulfa
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN

Provinsi : Jawa Barat

Kota/Kab : Depok
Tahun : 2019
Puskesmas : Harjamukti
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut G
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Go
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umu

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Harjamukti

drg.Rachma Dewi, M.Kes

NIP.196208131989012001
 LAPORAN
ROGRAM GANGGUAN INDERA

Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

Jenis Kelamin dan Umur

Total
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P
…………………………………, , …………20……
Pengelola program

dr.Zulfa
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN

Provinsi : Jawa Barat

Kota/Kab : Depok
Tahun : 2019
Puskesmas : Harjamukti
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut G
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Go
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umu

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Harjamukti

drg.Rachma Dewi, M.Kes

NIP.196208131989012001
 LAPORAN
ROGRAM GANGGUAN INDERA

Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

Jenis Kelamin dan Umur

Total
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P
…………………………………, , …………20……
Pengelola program

dr.Zulfa
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN

Provinsi : Jawa Barat

Kota/Kab : Depok
Tahun : 2019
Puskesmas : Harjamukti
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut G
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Go
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umu

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Harjamukti

drg.Rachma Dewi, M.Kes

NIP.196208131989012001
 LAPORAN
ROGRAM GANGGUAN INDERA

Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

Jenis Kelamin dan Umur

Total
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P
…………………………………, , …………20……
Pengelola program

dr.Muhamad Riza Sativa S

NIP.198602252014031001
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN

Provinsi : Jawa Barat

Kota/Kab : Depok
Tahun : 2019
Puskesmas : Harjamukti
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut G
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Go
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umu

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Harjamukti

drg.Rachma Dewi, M.Kes

NIP.196208131989012001
 LAPORAN
ROGRAM GANGGUAN INDERA

Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

Jenis Kelamin dan Umur

Total
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P
…………………………………, , …………20……
Pengelola program

dr.Muhamad Riza Sativa S

NIP.198602252014031001
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN

Provinsi : Jawa Barat

Kota/Kab : Depok
Tahun : 2019
Puskesmas : Harjamukti
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut G
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Go
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umu

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Harjamukti

drg.Rachma Dewi, M.Kes

NIP.196208131989012001
 LAPORAN
ROGRAM GANGGUAN INDERA

Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

Jenis Kelamin dan Umur

Total
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P
…………………………………, , …………20……
Pengelola program

dr.Muhamad Riza Sativa S

NIP.198602252014031001
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN

Provinsi : Jawa Barat

Kota/Kab : Depok
Tahun : 2019
Puskesmas : Harjamukti
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut G
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Go
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umu

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Harjamukti

drg.Rachma Dewi, M.Kes

NIP.196208131989012001
 LAPORAN
ROGRAM GANGGUAN INDERA

Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

Jenis Kelamin dan Umur

Total
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P
…………………………………, , …………20……
Pengelola program

dr.Muhamad Riza Sativa S

NIP.198602252014031001
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN

Provinsi : Jawa Barat

Kota/Kab : Depok
Tahun : 2019
Puskesmas : Harjamukti
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut G
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Go
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umu

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Harjamukti

drg.Rachma Dewi, M.Kes

NIP.196208131989012001
 LAPORAN
ROGRAM GANGGUAN INDERA

Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

Jenis Kelamin dan Umur

Total
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P
…………………………………, , …………20……
Pengelola program

dr.Muhamad Riza Sativa S

NIP.198602252014031001
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN

Provinsi : Jawa Barat

Kota/Kab : Depok
Tahun : 2019
Puskesmas : Harjamukti
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut G
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Go
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umu

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Harjamukti

drg.Rachma Dewi, M.Kes

NIP.196208131989012001
 LAPORAN
ROGRAM GANGGUAN INDERA

Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

Jenis Kelamin dan Umur

Total
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P
…………………………………, , …………20……
Pengelola program

dr.Muhamad Riza Sativa S

NIP.198602252014031001
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN

Provinsi : Jawa Barat

Kota/Kab : Depok
Tahun : 2019
Puskesmas : Harjamukti
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut G
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Go
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umu

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Harjamukti

drg.Rachma Dewi, M.Kes

NIP.196208131989012001
 LAPORAN
ROGRAM GANGGUAN INDERA

Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

Jenis Kelamin dan Umur

Total
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P
…………………………………, , …………20……
Pengelola program

dr.Muhamad Riza Sativa S

NIP.198602252014031001
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN

Provinsi : Jawa Barat

Kota/Kab : Depok
Tahun : 2019
Puskesmas : Harjamukti
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut G
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Go
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Jenis Kelamin dan Umu

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Harjamukti

drg.Rachma Dewi, M.Kes

NIP.196208131989012001
 LAPORAN
ROGRAM GANGGUAN INDERA

Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

Jenis Kelamin dan Umur

Total
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P
…………………………………, , …………20……
Pengelola program

dr.Muhamad Riza Sativa S

NIP.198602252014031001