Elemen Penilaian Ukm Bab Iv

UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program ...........................
Elemen Penilaian 4.1.3

BAB DOKUMEN TERKAIT dokumen keterangan
Ada Tidak
4.1.3 EP 1  Dokumen eksternal regulasi yang
terkait dengan program pedoman
penyelenggaraan program dari
kemenkes
 Hasil identifikasi masalah
perubahan regulasi
EP 2  Hasil identifikasi peluang-
peluang perbaikan inovatif
(melalui proses PDSA/PDCA).
Catatan : yang dimaksud inovasi
adalah segala bentuk perbaikan
dalam mengatasi masalah melalui
proses PDSA/PDCA)
EP 3  Bukti pembahasan melalui forum-
forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program dan lintas
sektor
EP 4  Rencana perbaikan inovatif,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 5  Bukti pelaksanaan sosialisasi
Garut, ....................................... 20
Ttd
PJ .........................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.1.2 EP 1  Kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik atau asupan pelaksanaan
program kegiatan UKM
EP 2  Dokumen hasil identifikasi umpan balik
analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
EP 3  SOP pembahasan umpan balik,
dokumentasi pelaksanaan pembahasaan,
hasil pembahasaan, tindak lanjut
pembahasaan
EP 4  Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

program kegiatan UKM
EP 5  Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
pebaikan yang dilakukan
Garut,.......................................201
Ttd
PJ Promkes
(...............................................)
NIP.
UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN

Program ...........................

Ada Tidak
4.2.1 EP 1  Jadwal kegiatan, rencana program
kegiatan
EP 2  Data kepegawaian pelaksana UKM

puskesmas
EP 3  Bukti Pelaksanaan sosialisasi
EP 4  Bukti pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas
EP 5  Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Garut,.......................................20
Ttd
PJ Promkes
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.2.2 EP 1  Bukti penyampaian informasi kepada
masyarakat kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
EP 2  Bukti penyampaian informasi kepada

lintas program terkait
EP 3  Bukti penyamapaian informasi kepada

lintas sektor terkait
EP 4  Bukti evaluasi tentang pemberian

informasi kepada sasaran lintas program
dan lintas sektor terkait
EP 5  Rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut

hasil evaluasi
Garut,.......................................20
Ttd
PJ ................
(...............................................)
NIP.

Ada Tidak
4.2.3 EP 1  Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2  Rencana kegiatan program hasil

evaluasi tentang metode dan teknologi
dalam pelaksanaan program, dan tindak
lanjutnya
EP 3  Jadwal sosialisasi, daftar hadir notulen

dalam mengkomunikasikan program
kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM
dengan masyarakat
EP 4  Hasil evaluasi terhadap akses
EP 5  Bukti tindak lanjut
EP 6  Bukti dilakukannya komunikasi tentang

penyampaian informasi waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan termasuk
jika terjadi perubahan waktu dan tempat
Garut,.......................................201
Ttd
PJ ......................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.2.4 EP 1  SOP tentang penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan UKM dan /atau
masyarakat
EP 2  SOP tentang penyusunan jadwal dan

tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama
dengan lintas program dan lintas sector
EP 3  Hasil monitoring
EP 4  Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi terhadap ketepatan waktu,
sasaran dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5  Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Garut,.......................................20
Ttd
PJ ..........................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.2.5 EP 1  Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2  Bukti pelaksanaan analisis masalah dan

hambatan rencana tindak lanjut
EP 3  Rencana tindak lanjut
EP 4  Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5  Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah

dan hamabatan
Garut,.......................................20
Ttd
PJ ..........................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.2.6 EP 1  Surat keputusan tentang media
komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM
EP 2  Surat keputusan tentang media

komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
EP 3  Bukti analisis keluhan
EP 5  Bukti penyampaian informasi tentang

umpan balik informasi dan tindak lanjut
terhadap keluhan
Garut,.......................................20..
Ttd
PJ ......................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.3.1 EP 1  SK kepala puskesmas tentang indikator
dan target pencapaian kinerja UKM
 Indikator dan target dari dinas kesehatan
kabupaten atau kota
EP 2  Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan
EP 3  Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian kegiatan UKM
EP 5  Dokumen hasil analisis dan tindak

lanjut.
Garut,.......................................20..
Ttd
PJ .......................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.1.1 EP 1  Bukti pelaksanaan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM
EP 2  Kerangka acuan, metode,
instrument analisis kebutuhan
masyarakat/ sasaran kegiatan
UKM
EP 3  Catatan hasil analisis dan
identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM
EP 4  Rencana kegiatanUKM yang
ditetapkan oleh kepala puskesmas
 Pedoman-pedoman
penyelenggara puskesmas dari
kemenkes
EP 5  Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan kepada masyarakat
kelompok masyarakat dan sasaran
EP 6  Bukti-bukti pelaksanaan
koordinasi dan komunikasi lintas
program dan lintas sector
 Pedoman penyelenggaran UKM
dari kemenkes
EP 7  Rencana kegiatan untuk tiap-tiap
UKM
Garut, ....................................... 20
Ttd
PJ .........................
(...............................................)
NIP.

Program ...........................

Ada Tidak
4.2.4 EP 1  SOP tentang penyusunan jadwal
dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan atau masyarakat
EP 2  SOP tentang penyusunan jadwal
dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminakan kesepakatan
bersama dengan lintas program
dan lintas sektor
EP 3  Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu
sasaran dan tempat
EP 4  Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu sasaran
dan tempat pelaksanaan
EP 5  Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Garut, ....................................... 20
Ttd
PJ .........................
(...............................................)

Elemen Penilaian Ukm Bab Iv

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Elemen Penilaian Ukm Bab Iv

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.1.3

EP 5  Bukti pelaksanaan sosialisasi

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.1.2

EP 4  Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.2.1

EP 2  Data kepegawaian pelaksana UKM

EP 3  Bukti Pelaksanaan sosialisasi

EP 4  Bukti pelaksanaan kegiatan UKM

EP 5  Bukti evaluasi dan tindak lanjut

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.2.2

EP 2  Bukti penyampaian informasi kepada

EP 3  Bukti penyamapaian informasi kepada

EP 4  Bukti evaluasi tentang pemberian

EP 5  Rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.2.3

EP 2  Rencana kegiatan program hasil

EP 3  Jadwal sosialisasi, daftar hadir notulen

EP 4  Hasil evaluasi terhadap akses

EP 5  Bukti tindak lanjut

EP 6  Bukti dilakukannya komunikasi tentang

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.2.4

EP 2  SOP tentang penyusunan jadwal dan

EP 4  Bukti pelaksanaan monitoring dan

EP 5  Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.2.5

EP 2  Bukti pelaksanaan analisis masalah dan

EP 3  Rencana tindak lanjut

EP 4  Bukti pelaksanaan tindak lanjut

EP 5  Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.2.6

EP 2  Surat keputusan tentang media

EP 3  Bukti analisis keluhan

EP 4  Bukti pelaksanaan tindak lanjut

EP 5  Bukti penyampaian informasi tentang

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.3.1

EP 2  Hasil pengumpulan data berdasarkan

EP 3  Hasil analisis pencapaian indikator

EP 4  Bukti pelaksanaan tindak lanjut

EP 5  Dokumen hasil analisis dan tindak

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.1.1

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Elemen Penilaian 4.2.4

Anda mungkin juga menyukai