KETENTUAN OBAT KRONIS BPJS KESEHATAN

Ketentuan pemberian obat kronis 1 bulan berdasarkan Formularium Nasional:

1. Irbesartan : Melampirkan resep Ace Inhibitor 1 bulan sebelumnya
2. Candesartan : Melampirkan resep Ace Inhibitor 1 bulan sebelumnya
3. Telmisartan : Melampirkan resep Ace Inhibitor 1 bulan sebelumnya, Disertai bukti eGFR < 60
mL/menit/1,73 m2.
4. Clopidogrel : Melampirkan laporan operasi PCI/PTCA atau hasil CT scan yang menyatakan
ischaemic stroke yang berlaku 1 tahun
5. Digoksin : Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia.
6. Fenofibrat : Melampirkan hasil Trigliserida > 250mg/dl yang berlaku 6 bulan
7. Simvastatin : Melampirkan hasil Lab:
a) LDL>160mg/dl untuk pasien tanpa DM dan PJK
b) LDL>70 mg/dl untuk pasien ASCVD (Post PCI, CABG, Stroke Iskemi, PAD, pasca infarct)
dengan bukti EKG atau riwayat angiografi (Lab setiap 3 bulan)
c) LDL>130mg/dl untuk pasien DM (Lab setiap 6 bulan)
8. Atorvastatin :
a) Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan berturut-turut pasien tidak mencapai
target penurunan LDL < 100 mg/dL, disamping diet ketat lemak; dan
b) Maksimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apabila selama 3 bulan pemberian tidak
mencapai target, dikembalikan ke pemberian simvastatin, disertai dengan edukasi untuk
diet rendah lemak; atau
c) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan.
9. Ticagrelor : Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS).
10. Gemfibrozil :
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia.
b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.
11. Warfarin :
a) Untuk pencegahan dan terapi thromboembolism.
b) Dosis harian disesuaikan dengan target INR (2-3).
12. Betahistin : Hanya untuk sindrom Meniere dan vertigo perifer, maks. 20 tab/bulan
13. Pramipexole : Obat anti Parkinson. Dosis 0,125 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg
Syndrome (RLS).
14. Alprazolam :
a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa dan Internis Psikosomatik.
b. Hanya untuk kasus:
- Panic attack
- Panic disorder
c. Peresepan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam maksimal 5 hari/bulan.
15. Risperidon :
a. Monoterapi skizofrenia.
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan
pemberian litium atau valproat.
16. Silostazol : Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) dan pasien yang tidak
dapat diberikan asam asetilsalisilat.
17. Kalsium laktat : Untuk hipoparatiroidisme
18. Metformin 500mg: 90 tab/bulan. Dosis efektif: 1.500-2.500 mg/hari.
19. Human insulin :
- Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin.
- Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin.
- Tidak untuk initial treatment pada pasien diabetes mellitus tipe 2.
a) Short acting: inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge). Pada
kondisi khusus (misal: perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin.
 b) Intermediate acting: inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge).
Untuk diabetes melitus tipe 2 yang tidak terkendali dengan pemberian kombinasi
metformin dosis optimal dan obat diabetes oral lainnya, yang kadar HbA1C nya > 9%.
c) Mix insulin: inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge). Untuk
diabetes melitus tipe 2 yang tidak terkendali dengan pemberian kombinasi metformin dosis
optimal dan obat diabetes oral lainnya, yang kadar HbA1C nya > 9%.
20. Analog insulin:
a) Rapid acting: inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge). Pada
kondisi khusus (misal: perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin
b) Mix insulin: inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge). Untuk
diabetes melitus tipe 2 yang tidak terkendali dengan pemberian kombinasi metformin dosis
optimal dan obat diabetes oral lainnya, yang kadar HbA1C nya > 9%.
c) Long acting: inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge). Untuk
diabetes melitus tipe 2 yang tidak terkendali dengan pemberian kombinasi metformin dosis
optimal dan obat diabetes oral lainnya, yang kadar HbA1C nya > 9%.
** Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20
IU/hari.

Note:
 Obat tidak dapat diberikan apabila telah mendapat obat kronis yang sama dari dokter spesialis
lainnya

Pasien penyakit kronis yang telah dinyatakan stabil oleh DPJP, dapat diikutkan dalam Program Rujuk
Balik (PRB)