FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma/Keluarga : Tanggal Pengkajian : 8 Oktober 2019

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Ny. M Jenis kelamin L /P
Umur : 62 Tahun Status Perkawinan: menikah
Agama : Islam
Alamat asal : Buring

2. DATA :
KELUARGA
Nama :
Hubungan :
Pekerjaan :
Alamat : Telp : ...................................................
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: pusing dan penglihatan kabur

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: menjaga pola makan, minum obat teratur

Obat-obatan:
a Simvastatin 10 mg 1 x 1
b Amlodipin 5 mg 3 x 1/2
c Glibenclamide 5 mg 1 x 1
d Vit. B kompleks 2 x 1

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √ (± 50 kg)
Perubahan nafsu makan : √
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : Ketergantungan sedang
KETERANGAN : Ny. M mampu melakukan ADL secara mandiri meskipun
harus berpegangan saat ke kamar mandi, namun untuk
berjalan dan menaiki tangga memerlukan bantuan 1 orang.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : Waktu penyembuhan luka
lama
KETERANGAN : Menurut keluarga jika Ny. M mengalami luka akan lama
kering dan sembuhnya
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
Limfe
Anemia : √
KETERANGAN : Hasil pemeriksaan mata konjungtiva ananemis, Ny. M tidak
tampak pucat

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : Ny. M mengeluh sering merasa sakit kepala bagian belakang, saat ini
Ny. M mengeluh pusing

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan :
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Ny. M mengeluh penglihatan kabur, menurut dokter disebabkan oleh DM yang
diderita. Ny. M memiliki kacamata untuk rabun dekat namun tidak pernah
digunakan karena dirasa tidak membantu.

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan telinga : √
Dampak pada ADL : Tidak terpengaruh
KETERANGAN : Ny. M mengeluhkan pendengaran sedikit berkurang
pada telinga kiri

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : Ny. M hanya pernah sakit batuk pilek biasa
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : ........................................................................................................
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Hasil pemeriksaan palpasi leher tidak ditemukan pembengkakan atau
massa dan tidak ada nyeri tekan

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Ny. M mengatakan tidak memiliki riwayat sakit asma, hasil
pemeriksaan fisik menunjukkan RR 20 x/menit teratur, suara nafas
vesikuler pada semua lapang paru

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema :
KETERANGAN : Ny. M mengatakan tidak pernah merasa sakit pada daerah dada dan
tidak merasa berdebar-debar

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
 Hemorrhoid : √
Pola BAB : ...........................................................................................................
KETERANGAN : Ny. M tidak memiliki masalah pada sistem pencernaan

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : .......................................................................................................
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : ...........................................................................................................
KETERANGAN : Ny. M mengatakan sering terbangun di malam hari untuk BAK

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : Tidak terkaji
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : ............................................................................................
 Dampak ADL : Ny. M memerlukan bantuan 1 orang atau berpegangan untuk
berjalan dan menaiki tangga
KETERANGAN : Ny. M mengeluh nyeri pada kedua lutut, pada pagi hari kedua
lutut juga sering terasa kaku, lutut sebelah kiri lebih terasa sakit
dan sering kaku dibandingkan lutut sebelah kanan

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Ny. M mengalami kelemahan tubuh sebelah kiri setelah
mengalami CVA pada 4 tahun lalu, hasil pemeriksaan AMT
menunjukkan Ny. M mengalami gangguan ingatan sedang.

Kekuatan otot

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Menurut keluarga jika Ny. M memiliki masalah √
biasanya diceritakan ke anaknya, namun sering
juga memendamnya sendiri hingga kondisi
kesehatan menurun
Persepsi tentang kematian :...............................................................................................................
................................................................................................................
Dampak pada ADL : tidak terdampak
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Ny. M masih melaksanakan sholat 5 waktu di rumah, Ny. M
mengeluh tidak dapat mengikuti pengajian rutin lagi sejak sakit.
 Hambatan : Ny. M sulit untuk berjalan jauh
..................................................................................................................
KETERANGAN :............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

6. LINGKUNGAN :

 Kamar
:..........................................................................................................................................

 Kamar mandi
:...............................................................................................................................

 Dalam rumah :...................................................................................................................

  Luar rumah :.................................................................................................................................

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : kondisi fisik yang sulit untuk berjalan
 Stresor Psikologis:
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran :
 Kebiasaan positif :
 Kebiasaan negatif :
C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan:
 Efek samping obat

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
2. Aspek Kognitif
3. Resiko Jatuh
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
5. Kecemasan, GDS
6. Status Nutrisi lansia
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Ny. M Tanggal : 8 Oktober 2019 Jam : 10.30

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 21.00 WIB
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 5-10 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 04.00 WIB
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 6-7 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah Tidak 1x 2x ≥3x
ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak √
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan di malam hari √
g) Kepanasan di malam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain ……… √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur √
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika √
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin √
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas √
tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas
tidur anda selama seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
1
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1 0
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1 0
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
 Skor 1-2 = 1
0
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2 0
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu = 1 4
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2 1
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1 0
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

7. Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8

Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1 0
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias =0
Kecil =1 2
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2 1
Skor 5-6 = 3

Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

Nilai
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang 4: Baik
15-21 = Sangat kurang
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10

menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 0

roda )

7 Naik turun tangga 5 10 5

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

Total 80

Ketergantungan sedang
0-20 : ketergantungan penuh
21-61 : ketergantungan berat
62-90 : ketergantungan sedang
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
ASPEK KOGNITIF
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai
Kognitif maksimal
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulasi
5 Mengingat
6 Bahasa
Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Nilai Kriteria
Klien
5 1 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : tidak ingat
Hari : tidak ingat
Musim : kemarau
Bulan : tidak ingat
Tanggal : tidak ingat
5 1 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: tidak ingat
Propinsi: tidak ingat
Kabupaten/kota : tidak ingat
Kecamatan: Buring
RT/RW: tidak ingat
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Bolpoin 2). Meja 3). Kertas
5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian
kurangi 10 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 90 2). 80 3). 70 4). 60 5). 50
3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Buku
2). Bantal
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi”
Klien menjawab :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan tidak bisa
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk
20
Kesimpulan:
Gangguan kognitif sedang
TES KESEIMBANGAN

Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)
GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
1 Tes asam urat 8 Oktober 2019 5,1
2 Tes gula darah 8 Oktober 2019 162
3 Tes kolesterol 8 Oktober 2019 156
FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

keperawatan
1 Ds: Risiko
 Ny. M mengatakan mengalami ketidakstabilan
DM sejak 4 tahun lalu, rutin gula darah
periksa dan minum obat
glibenklamid.

Do:
 GDS: 162 mg/dl

2 Ds: Risiko jatuh

 Ny. M mengatakan mengalami
stroke sekitar 4 tahun lalu
 Menurut Ny. M Ia memerlukan
bantuan 1 orang atau harus
berpegangan saat berjalan dan
menaiki tangga

Do:
 Hasil TUG:
 Kekuatan otot:


3 Ds: Kerusakan
 Ny. M mengeluh sering lupa memori

Do:
 Hasil pemeriksaan AMT
menunjukkan adanya gangguan
ingatan sedang
 Rencana Asuhan Keperawatan

Dx. Tgl/
Tujuan Intervensi
Kep Jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 NIC: Hyperglycemia management
jam 1). Monitor nilai GDS
2). Monitor tanda dan gejala
hiperglikemi
NOC: hyperglycemia severity 3). Jelaskan proses terjadinya DM
Indikator 1 2 3 4 5 4). Jelaskan pilihan terapi dalam
GDS <125 menurunkan glukosa darah

Peningkatan urin
output
Penglihatan
buram

1: severe
2: substansial
3: moderate
4: mild
5: tidak bermasalah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 NIC: memory training
jam 1). Diskusikan dengan klien/keluarga
terkait pengalaman masalah
ingatan
NOC: Memory 2). Terapkan teknik meningkatkan
Indikator 1 2 3 4 5 ingatan yang tepat
Mengingat informasi jarak 3). Monitor perubahan tingkat
jauh gangguan ingatan selama
Mengingat informasi saat intervensi
ini 4). Monitor respon klien selama
Keterangan: intervensi
1: sangat bermasalah
2: substansial
3: sedang
4: sedikit bermasalah
5: tidak bermasalah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 NIC: environmental management:

jam tidak ada kejadian jatuh safety
1). Identifikasi kebutuhan keamanan
klien sesuai dengan kondisi fisik
NOC: fall occurence dan kognitif
Indikator 1 2 3 4 5 2). Identifikasi hambatan keamanan di
Jatuh saat berjalan lingkungan
Jatuh saat duduk 3). hilangkan hal-hal yang
Jatuh dari tempat tidur meningkatkan risiko jatuh
Jatuh saat naik/turun 4). Sediakan alat bantu bila diperlukan
tangga
1: ≥ 10 x/ 24 jam NIC: exercise therapy: strength training
2: 7-9 x 1). Jelaskan tujuan dari latihan
3: 4-6 x kekuatan otot
2). Jelaskan gerakan-gerakan yang
4: 1-3 x akan dilakukan dalam latihan
5: tidak pernah kekuatan otot
3). Bantu klien dalam pelaksanaan
latihan otot