LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS PETAK BAHANDANG

NOMOR : 440/15/SK/423.104.04/2017

TENTANG : PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

DAN TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS
PETAK BAHANDANG

I. BENTUK, UKURAN DAN ISI NASKAH DINAS.

A. Penetapan aturan penulisan Kop Surat dinas UPTD Puskesmas Petak Bahandang

1. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

2. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.

3. Tulisasn alamat satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 10.

B. Penetapan aturan penulisan pembuatan dokumen UPTD Puskesmas Petak Bahandang

adalah :
1. Penggunaan Huruf dengan huruf Arial ukuran 9 sampai 12
2. Ketentuan jarak Spasi : 1 sampai 1.5 spasi
3. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu
a. ruang tepi atas : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi bawah kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas .
d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas

II. BENTUK DAN SUSUNAN KOP SURAT DAN LOGO

PEMERINTAH KOTA PASURUAN Arial 14

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONSARI Arial 18
Jalan Gajah Mada No. 18 Pasuruan 67114 Jawa TimurTelp.(0343) 5643274
Website: puskesmaskebonsari.wix.com/puskesmaskebonsari Arial 10
Email uptpkmkebonsari@gmail.com
III. NASKAH DINAS

1. Contoh Surat Tugas

KOP SURAT UPT PUSKESMAS KEBONSARI

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………

Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

(Atau menyesuaiakan jumlah yang ditugaskan)

Tujuan : .......................................................................
Tempat :........................................................................
Tanggal : .......................................................................

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada tanggal : .....................

Kepala UPT Puskesmas Kebonsari

Kota Pasuruan

NAMA
NIP.
 2. Contoh SPPD (Surat Perintah Perjalanan Dinas)

KOP SURAT UPT PUSKESMAS KEBONSARI

Lembar ke : …………………..
Kode No : ...........................
Nomor : ...........................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat Yang memberi perintah :

2. Nama Pegawai yang diperintah :

Jabatan, Pangkat, dan Golongan

3. ruang dari pegawai yang :
diperintahkan
a. Dari :
Perjalanan Dinas yang
4. : b. Ke :
diperintahkan
c. Transportasi menggunakan
Selama
5. Perjalanan dinas direncanakan : Dari Tanggal :
s/d Tanggal :
Maksud mengadakan Perjalanan :
6.
Dinas
: Atas beban :
7. Perhitungan biaya perjalanan
Pasal Anggaran :
8. Keterangan lain-lain :

Tembusan disampaikan kepada Ditetapkan di : Pasuruan

Yth. Pada tanggal : .......................
1.
2. Kepala UPT Puskesmas Kebonsari
Kota Pasuruan

NAMA
NIP.
I Tiba di : …………………. Berangkat dari : …………………
Pada tanggal : …………………. Ke : ……………….
Pada tanggal : ………………….

Kepala……………………

…………………………….

II Tiba di : …………………. Berangkat dari : …………………

Pada tanggal : …………………. Ke : ……………….
Pada tanggal : ………………….

Kepala……………………

…………………………….

III Tiba di : …………………. Berangkat dari : …………………

Pada tanggal : …………………. Ke : ……………….
Pada tanggal : ………………….

Kepala……………………

…………………………….

IV Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
kkjklklllll yang sesingkat-singkatnya

Kepala……………………

…………………………….

V Catatan lain :

VI Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 3. Surat Kuasa

KOP SURAT UPT PUSKESMAS KEBONSARI

SURAT KUASA
Nomor : . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
NIP. : .............................................................
Jabatan : ........................................................

MEMBERI KUASA

Kepada :

Nama : ........................................................
NIP. : ........................................................
Jabatan : ..........................................................

Untuk :

............................................................................................................................
............................................................................................................................
..........

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada tanggal : .......................

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Nama : ................................ Nama : ..................................

NIP. NIP
 4. Surat Undangan

KOP SURAT UPT PUSKESMAS KEBONSARI

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................

Dengan hormat,
..........................................................................................................................................
...............................

Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................

............................................................................................................
...............................................................................................

Kepala UPT Puskesmas Kebonsari

Kota Pasuruan

NAMA
NIP.
Catatan : (apabila ada)
1. …………..
2. ……………..
5. Lembar Disposisi

KOP SURAT UPT PUSKESMAS KEBONSARI

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
……………………………

Catatan :

KepalaUPT Puskesmas Kebonsari

Kota Pasuruan(Paraf dan tanggal)

Nama
NIP.
6. Laporan Kegiatan

KOP SURAT UPT PUSKESMAS KEBONSARI

LAPORAN KEGIATAN
TENTANG........

I. Pendahuluan.

A. Latar belakang
B. Landasan Hukum (surat Tugas/SK)
C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan

(diisi dengan uraian kegiatan yang sudah dilaksanakan),

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran

Dibuat di : Pasuruan
Pada tanggal : .......................

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kebonsari
Kota Pasuruan Pelaksana,

Nama : ................................ Nama : ..................................

NIP. NIP
7. Surat Pengantar

KOP SURAT UPT PUSKESMAS KEBONSARI

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Kepada,

Yth...............................................
di –
..................................

SURAT PENGANTAR
Nomor : ……………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………….

Penerima Kepala UPT Puskesmas Kebonsari

Kota Pasuruan,

Nama : ................................ Nama : ..................................

NIP. NIP
8. Notulen

KOP SURAT UPT PUSKESMAS KEBONSARI

NOTULEN

Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : ..............................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................

Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..

2. Pembahasan : ………………………………………………………...
3. Peraturan : …………………………………………………………

……………………………………………………….

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kebonsari
Kota Pasuruan Notulis,

Nama : ................................ Nama : ..................................

NIP. NIP
 9. Daftar Hadir Kegiatan

KOP SURAT UPT PUSKESMAS KEBONSARI

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari/ tanggal : .................................................................................

Waktu : .......................................................................
Tempat : ................................................................
Kegiatan : ........................................................................

NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN

1.
2.
3.
dan
seterusnya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kebonsari Pelaksana
Kota Pasuruan,

Nama : ................................ Nama : ..................................

NIP. NIP
10. Surat keterangan sakit

KOP SURAT UPT PUSKESMAS KEBONSARI

SURAT KETERANGAN SAKIT

SI/ /423.104. /20.....

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :...............................................................
Umur :...........................tahun L/P
Alamat :...............................................................
................................................................
Perlu Istirahat karena sakit, selama..........................
(.......................) hari, terhitung mulai tanggal
.....................................s/d.........................................
Harap yang berkepentingan Maklum
Terimakasih

Pasuruan,

........................................
 11. Surat keterangan sehat

KOP SURAT UPT PUSKESMAS KEBONSARI

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomer : 812/ /423.104. /20…

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pegaawai Negeri Sipil di Kota Pasuruan,
menerangkan bahwa dengan mengingat sumpah pada waktu jabatan bahwa telah
menguji badan.

Saudara / i
.....................................................................................................................................

Atas permintaan surat / lisan dari :

.................................................................................................

Tanggal :
...................................................................Tahun........................................................

Dan berpendapat bahwa kesehatan tubuh saudara tersebut untuk :

....................................................................................................................................

DAFTAR PEMERIKSAAN BADAN

NAMA :
UMUR : Tahun L / P
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
MATA :
TELINGA :
PERIKSA URINE :
LIHAT WARNA :
TENSI :
Pendapat dokter sebagai
kesimpulan pemeriksaan
tersebut di atas

Yang diuji badannya Pasuruan,

Tanda Tangan Dokter UPT Puskesmas
Kebonsari
 12. Pengkajian resep
Kajian administratif meliputi :
a. Nama pasien, umur, jenis kelamin dan berat badan
b. Nama dokter, nomor surat izin praktik (SIP), alamat, nomor telepon dan
paraf
c. Tanggal penulisan resep
13. Surat pengantar rujukan
Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan;
c. diagnosis kerja;
d. terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e. tujuan rujukan; dan
f. nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan.
14. Format Rekam medis
Rekam Medis sekurang-kurangnya memuat :
a. Nomor Register
b. Identitas pasien
c. Riwayat penyakit
d. Tanggal pemeriksaan
e. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan
f. Diagnosa
g. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan dan
h. nama dan tanda tangan (paraf) tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan

IV. PENEMPATAN a.n

Penggunaan “a.n.”:

a.n. KEPALA UPT.PUSKESMAS KEBONSARI

KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA,

NAMA
NIP.
V. SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN
A. SURAT KEPUTUSAN / KEBIJAKAN

KOP SURAT UPT PUSKESMAS KEBONSARI

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS KEBONSARI

KOTA PASURUAN
Nomor :440/ …… /SK/423.104.04/…………….

TENTANG
……………………………………………………….
UPT. PUSKESMAS KEBONSARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI,

Menimbang : a. bahwa …………………………..;

b. bahwa …………………………..;
c. bahwa ……………………………;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia……...;

2. Peraturan Pemerintah…………………….….;
3. Peraturan Presiden……………………...……;
4. Peraturan Menteri …………………………….;
5. Keputusan Menteri…………………………...;
6. Perda ……………………………………….…;
7. PerWali………………………………………...;
8. SK Kepala Dinas…………………………..…;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

…………………. UPT. PUSKESMAS KEBONSARI.

KESATU : Kebijakan ……………………. UPT Puskesmas Kebonsari

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ………………

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Pasuruan

Pada tanggal …………………………….

KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI

Nama
B. MANUAL MUTU

Kata Pengantar
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Manajemen Resiko Administrasi Manajemen
F. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
G. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
H. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

D. RENCANA 5 (LIMA) TAHUNAN PUSKESMAS (RENSTRA)

Kata Pengantar

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
 b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
 3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya
untuk tiap – tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.

 E. FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

N UPAYA KEGIATA TUJUA SASARA TARGET PENANGGU KEBUTUH MITR WAKTU KEBUTUH INDIKAT SUMBER
O KESEHATA N N N SASARA NG JAWAB AN A PELAKSANA AN OR PEMBIAYA
N N SUMBER KERJ AN ANGGARA KENIRJA AN
DAYA A N
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1. KIA dan KB
2. Promkes
3. Kesling
4. Gigi
5. Pencegaha
n dan
Pengendali
an Peny.

UKM PENGEMBANGAN
1. Kostrad
UKP
1. Rawat
Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Dst
PELAYANAN PUSKESMAS
1. Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Dst
 KETERANGAN:

1. Matriks tersebut merupakan kegiatan yang dilakukan puskesmas. Target indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan prioritas masalah kesehatan diwilayah kerja puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima
tahunan puskesmas.
2. Mtriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variebel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehata diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan kesehatan masyarakat, dan Pelayanan laboratorium
yang dilaksanakan di puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing – masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dlaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area diwilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, sihitung berdasarkan factor koreksi
kondisi geografis, jumlah summber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian pendahulu.
8. Kolom (7). Penaggung jawab diisi penaggung jawab di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method,
Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung ole pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13). Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta, JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
 F. FORMAT RECANA PELAKSANAAN KEGIATAN(RPK)

N UPAYA KEGIATA TUJUA SASARA TARGET PENANGGUN VOLUME JADWA RINCIAN LOKASI BIAY
O KESEHATAN N N N SASARA G JAWAB KEGIATA L PELAKSANAA PELAKSANAA A
N N N N
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1. KIA dan KB
2. Promkes
3. Kesling
4. Gigi
5. Pencegahan
dan
Pengendalia
n Peny.

UKM PENGEMBANGAN
1. Kostrad
UKP
1. Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Dst
PELAYANAN PUSKESMAS
1. Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Dst
 Keterangan :
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator kegiatan pada contoh formulir diatas
selanjutnya dapat ditambah berdasarkan dengan maslah prioritas kesehatan diwilalyah kerja Puskesmas sesuai RUK Pusesmas
yang telah disetujui.
2. Natriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijkan daerah, dengan tidak mengursngi vsriebel kolom ysng ada.
3. Kolom (2). Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing – masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai
target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dlaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area diwilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, sihitung berdasarkan
factor koreksi kondisi geografis, jumlah summber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian pendahulu.
8. Kolom (7). Penaggung jawab diisi penaggung jawab di Puskesmas.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
G. PEDOMAN INTERNAL

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang (kalau ada pedoman)
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode kegiatan
C. Langkah-langkah kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

H. PANDUAN INTERNAL

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI
 I. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN

KOP SURAT UPT PUSKESMAS KEBONSARI

KERANGKA ACUAN KERJA

........................................................

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Mengetahui Pasuruan,...........................
Kepala UPT Puskesmas Kebonsari Penanggungjawab Program

Nama : ................................ Nama : ..................................

NIP. NIP
 J. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
JUDUL (HURUF BESAR)

No.Dokumen :
440/Adm31/423.104.04/2017
No. Revisi :
……………………………..

SOP Tanggal Terbit : 03 Februari 2017

Halaman : 1/4 (Halaman 1

Pemerintah Kota
Dari Banyaknya Halaman)
Pasuruan

Kepala UPT Puskesmas

Kebonsari
UPT Puskesmas
Kebonsari Tanda Tangan dr. Rusmala Dewi
NIP. 19780904 2006042 015

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kebonsari Nomor:
440/22/SK/423.104.04/2017 tentang : Kebijakan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
4. Referensi 1. Undang-Undang nomor
2. PP Republik Indonesia Nomor…….
3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor …..
4. Peraturan Menteri
5. Keputusan Menteri
6. Peraturan Daerah
7. Peraturan Walikota
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
5. Prosedur/Langkah-
Langkah
6. Bagan Alir
7. Hal – hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman Historis No Yang dirubah Isi perubahan Tgl berlaku
Perubahan
.
 K. DAFTAR TILIK

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

No.Dokumen :

No. Revisi : -

DAFTAR Tanggal Terbit :

TILIK

Halaman : 1/1
Pemerintah Kota
Pasuruan

Kepala UPT Puskesmas

Kebonsari
UPT Puskesmas
Kebonsari
dr. Rusmala Dewi
NIP. 19780904 200604 2 015

UNIT :

NAMA PETUGAS :

TGL.PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

Apakah penanggungjawab manajemen mutu bersama

Pimpinan Puskesmas mempersiapkan pertemuan
1.
tinjauan manajemen yang meliputi rencana waktu,
tempat, agenda dan siapa saja yang akan diundang ?
Apakah penanggungjawab manajemen mutu
2.
mengundang peserta pertemuan ?
Apakah penanggungjawab manajemen mutu memimpin
3.
pertemuan tinjauan manajemen ?
Apakah penanggung jawab manajemen mutu
4.
memberikan umpan balik kepada peserta rapat ?
Apakah Penanggungjawab manajemen mutu melakukan
5. pemantauan perbaikan sesudah pertemuan tinjauan
manajemen ?
CR = ………………………...

Pasuruan,

PELAKSANA / AUDITOR

---------------------------------------
Ditetapkan di : Pasuruan

Pada tanggal : 16 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI

RUSMALA DEWI