Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

UPT PUSKESM AS KOT ARIH


Jln.Utama Kotarih Pekan Kode Pos 20984
Facebook:Puskesmas Kotarih
Email:puskesmaskotarih1979@gmail.com

Asal Rujukan : Bidan desa/Puskesmas/Pustu/Poskesdes/Polindes

No Rujukan : 18.12.11/ / /VIII/2019

Kepada

Yth,..........................................

Di .................................

Dengan Hormat,

Mohon pemeriksaan,pengobatan dan perawatan lebih lanjut atas pasien,

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No Kartu :

Pada pemeriksaan saya mendapatkan :

1.Anamnese :

2.Pemeriksaan Fisik :
3.Diagnosa :

4.Therapy yang sudah diberikan :

Kotarih,...................................

Yang menerima rujukan Yang merujuk

Kepala Puskesmas Kotarih

(......................................) (..........................................)

Anda mungkin juga menyukai