Anda di halaman 1dari 6

CEKLIST SUPERVISI PKPO

APOTEKER : MADE DWI RANTIASIH, S.FARM.,APT.


BULAN :
LOKASI/RUANGAN : GUDANG DEPAN

Minggu ke
JENIS INDIKATOR PENILAIAN 1 2 3 4 5 CATATAN SUPERVISI

KCL 7,46 %
NaCl 3% Kolf
Tersedia Daftar
Berstiker, tidak menutupi nama
obat

Obat High Alert Benar penyimpanan

Benar penyimpanan di lemari


pendingin

Benar penyimpanan di troli


emergency

Tersedia Daftar
LASA
Benar penyimpanan LASA
Termometer

Prosedur Pemantauan Suhu

Lemari Pendingin Isi lemari pendingin

Pemeliharaan kulkas

Terkunci
Tersedia daftar obat dan alkes

Isi sesuai daftar TIDAK ADA TROLI


Troli Emergency
EMERGENCY
Tata letak obat dan alkes

Obat dan alkes tidak kadaluarsa

5R (Ringkas, Rapih, Resik,


Rawat, Rajin)

Penyimpanan FIFO/FEFO
Daftar PF
Kartu stok
Akses Terbatas
Termometer Ruangan
Pemantauan Suhu

Penyimpanan PF Pemantauan Kelembaban


Pengelompokan PF
Minggu ke
Penyimpanan PF
JENIS INDIKATOR PENILAIAN 1 2 3 4 5 CATATAN SUPERVISI

Penyimpanan Narkotika dan


Psikotropika

Penyimpanan B3
Label PF akan kadaluarsa/ Obat
Kadaluarsa

Obat dari luar RS/ Obat sisa


pasien

Akses Terbatas

Termometer

Pemantauan suhu

Pemantauan Kelembaban

Lemari Obat Pasien


Multidose vial dilakukan TIDAK ADA LEMARI
PASIEN
Isi Lemari obat

Etiket lengkap
Obat sisa pasien
Obat dari luar RS/ Obat sisa
pasien

Tersedia

Rekonsiliasi Obat
Formulir Diisi lengkap TIDAK MELAKUKAN
REKONSILIASI OBAT
Diketahui Farmasi

Telaah Obat Kelengkapan Telaah Obat


TIDAK MELAKUKAN TELAAH OBAT

Mengetahui,
Pembuat Laporan Penanggung Jawab Ruangan

(Made Dwi Rantiasih, S.Farm.,Apt) (Dra. Anak Agung Rai Suci.,Apt.)


CEKLIST SUPERVISI PKPO
APOTEKER : MADE DWI RANTIASIH, S.FARM.,APT.
BULAN :
LOKASI/RUANGAN : GUDANG BELAKANG

Minggu ke
JENIS INDIKATOR PENILAIAN 1 2 3 4 5 CATATAN SUPERVISI

KCL 7,46 %
NaCl 3% Kolf
Tersedia Daftar
Berstiker, tidak menutupi nama
obat

Obat High Alert Benar penyimpanan


TIDAK ADA OBAT
HIGH ALERT
Benar penyimpanan di lemari
pendingin

Benar penyimpanan di troli


emergency

Tersedia Daftar
LASA TIDAK ADA OBAT
Benar penyimpanan LASA LASA
Termometer

Prosedur Pemantauan Suhu

Lemari Pendingin Isi lemari pendingin


TIDAK ADA LEMARI
PENDINGIN
Pemeliharaan kulkas

Terkunci
Tersedia daftar obat dan alkes

Isi sesuai daftar TIDAK ADA TROLI


Troli Emergency
EMERGENCY
Tata letak obat dan alkes

Obat dan alkes tidak kadaluarsa

5R (Ringkas, Rapih, Resik,


Rawat, Rajin)

Penyimpanan FIFO/FEFO
Daftar PF
Kartu stok
Akses Terbatas
Termometer Ruangan
Pemantauan Suhu

Penyimpanan PF Pemantauan Kelembaban


Pengelompokan PF
Minggu ke
Penyimpanan PF
JENIS INDIKATOR PENILAIAN 1 2 3 4 5 CATATAN SUPERVISI

Penyimpanan Narkotika dan


Psikotropika

Penyimpanan B3
Label PF akan kadaluarsa/ Obat
Kadaluarsa

Obat dari luar RS/ Obat sisa


pasien

Akses Terbatas

Termometer

Pemantauan suhu

Pemantauan Kelembaban

Lemari Obat Pasien


Multidose vial dilakukan TIDAK ADA LEMARI
PASIEN
Isi Lemari obat

Etiket lengkap
Obat sisa pasien
Obat dari luar RS/ Obat sisa
pasien

Tersedia

Rekonsiliasi Obat
Formulir Diisi lengkap TIDAK MELAKUKAN
REKONSILIASI OBAT
Diketahui Farmasi

Telaah Obat Kelengkapan Telaah Obat


TIDAK MELAKUKAN TELAAH OBAT

Mengetahui,
Pembuat Laporan Penanggung Jawab Ruangan

(Made Dwi Rantiasih, S.Farm.,Apt) (Dra. Anak Agung Rai Suci.,Apt.)