ASUHAN KEPERAWATAN ANAK SAKIT

BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Anak Sakit

Disusun oleh :
Muhammad Nawa S. J210170008
Enggartyas Nur P. J210170014
Nadia Agnes I. J210170034
Suci Nur Hidayati J210170037
Tiyas Priyanti J210170043
Dewi Mastuti J210170059
Ajeng Triani L. J210170071

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK SAKIT
BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

A. Definisi
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurang
dari 2500 gram (sampai dengan 2499 gram). Bayi yang dilahirkan dengan
BBLR umumnya kurang mampu meredam tekanan lingkungan yang baru
sehingga dapat mengakibatkan pada terhambatnya pertumbuhan dan
perkembangan, bahkan dapat menggangu kelangsungan hidupnya
(Prawirohardjo, 2006).
Menurut Ribek dkk. (2011), berat badan lahir rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia
gestasi (dihitung satu jam setelah melahirkan).
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang
dari 2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012).
BBLR (Bayi berat lahir rendah) adalah bayi dengan berat badan
kurang dari 2500 gram pada waktu lahir (Huda dan Hardhi, 2013). Dikutip
dalam buku Nanda, (2013) Keadaan BBLR ini dapat disebabkan oleh :
1. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai
(masa kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid
yang teratur).
2. Bayi small gestational age (SGA); bayi yang beratnya kurang dari
berat semestinya menurut masa kehamilannya (kecil untuk masa
kehamilan = KMK).
3. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan SGA.

B. Klasifikasi
Ada beberapa cara dalam mengelompokkan BBLR (Proverawati dan
Ismawati, 2010) :
1. Menurut harapan hidupnya
a. Bayi berat lahir rendah (BBLR) dengan berat lahir 1500-2500 gram.

2
 b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) dengan berat lahir
1000-1500 gram.
c. Bayi berat lahir ekstrim rendah (BBLER) dengan berat lahir
kurang dari 1000 gram
2. Menurut masa gestasinya
a. Prematuritas murni
Prematuritas Murni adalah bayi dengan usia kehamilan < 37 minggu
dan mempunyai berat badan sesuai masa gestasi/usia kehamilan atau
disebut juga Neonatus Kurang Bulan-Sesuai Masa Kehamilan (NKB-
SMK).
b. Retardasi PertumbuhanJanin Intra Uterin (IUGR) / Dismaturitas
IUGR adalah bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak
sesuai dengan usia kehamilan, serta menunjukkan bayi
mengalami retardasi. Dismatur dapat terjadi preterm, term, dan
post term. Dismatur Preterm disebut juga Neonatus Kurang
Bulan-Kecil untuk Masa Kehamilan (NKB-KMK), Dismatur
Term disebut juga Neonatus Cukup Bulan-Sesuai Masa
Kehamilan (NCB-SMK), Dismatur Posterm disebut juga
Neonatus Kurang Bulan-Sesuai Masa Kehamilan (NKB-SMK).

C. Etiologi
Beberapa penyebab dari bayi dengan berat badan lahir rendah (Proverawati dan
Ismawati, 2010) sebagai berikut :
1. Faktor ibu
a. Penyakit
1) Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan
antepartum, preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung
kemih.
2) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual,
hipertensi, HIV/AIDS, TORCH, penyakit jantung.
3) Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol.

3
 b. Ibu
1) Angka kejadian prematitas tertinggi adalah kehamilan pada
usia < 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
2) Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1
tahun).
3) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
c. Keadaan sosial ekonomi
1) Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal
ini dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang.
2) Aktivitas fisik yang berlebihan
3) Perkawinan yang tidak sah
2. Faktor janin
Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi
sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.
3. Faktor plasenta
Faktor plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa, solutio
plasenta, sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban
pecah dini.
4. Faktor lingkungan
Lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di dataran
tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zat beracun.

D. Manifestasi Klinis
Menurut (Huda dan Hardhi, 2013) gambaran klinis BBLR secara umum
meliputi :
1. Berat kurang dari 2500 gram
2. Panjang kurang dari 45 cm
3. Lingkar dada kurang dari 30 cm
4. Lingkar kepala kurang dari 33 cm
5. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu
6. Kepala lebih besar

4
 7. Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang
8. Otot hipotonik lemah
9. Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea
10. Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus
11. Kepala tidak mampu tegak
12. Pernapasan 40 – 50 kali / menit
13. Nadi 100 – 140 kali / menit

E. Patofisiologi
Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan

yang belum cukup bulan (prematur) disamping itu juga disebabkan

dismaturitas. Artinya bayi lahir cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu),

tapi berat badan (BB) lahirnya lebih kecil ketimbang masa kehamilannya,

yaitu tidak mencapai 2.500 gram. Biasanya hal ini terjadi karena adanya

gangguan pertumbuhan bayi sewaktu dalam kandungan yang disebabkan

oleh penyakit ibu seperti adanya kelainan plasenta, infeksi, hipertensi dan

keadaan-keadaan lain yang menyebabkan suplai makanan ke bayi jadi

berkurang.

Gizi yang baik diperlukan seorang ibu hamil agar pertumbuhan

janin tidak mengalami hambatan, dan selanjutnya akan melahirkan bayi

dengan berat normal. Dengan kondisi kesehatan yang baik, sistem

reproduksi normal, tidak menderita sakit, dan tidak ada gangguan gizi

pada masa pra hamil maupun saat hamil, ibu akan melahirkan bayi lebih

besar dan lebih sehat daripada ibu dengan kondisi kehamilan yang

sebaliknya. Ibu dengan kondisi kurang gizi kronis pada masa hamil sering

5
melahirkan bayi BBLR, vitalitas yang rendah dan kematian yang tinggi,

terlebih lagi bila ibu menderita anemia.

Sistem pernapasan pada dasarnya cenderung kurang berkembang

pada bayi prematur. Kapasitas vital dan kapasitas residual fungsional paru-

paru pada dasarnyakecil berkaitan dengan ukuran bayi. Sebagai akibatnya

sindrom gawat napas sering merupakan penyebab umum kematian.

Masalah besar lainnya pada bayi premature adalah pencernaan dan

absorpsi makanan yang inadekuat. Bila prematuritas bayilebih dari dua

bulan, system pencernaan dan absorpsi hampir selalu inadekuat. Absorpsi

lemak juga sangat buruk sehingga bayi premature harus menjalani diet

rendah lemak. Lebih jauh lagi, bayi premature memiliki kesulitan dalam

absorpsi kalsium yang tidak lazim dan oleh karena itu dapat mengalami

rikets yang berat sebelum kesulitan tersebut dikenali. Imaturitas organ lain

yang sering menyebabkan kesulitan yang berat pada bayi premature

meliputi system imun yang menyebabkan daya tahan tubuh terhadap

infeksi berkurang karena rendahnya kadar IgG gamma globulin, serta bayi

premature relatif belum sanggup membentuk antibody dan daya

fagositosis serta reaksi terhadap peradangan masih belum baik sehingga

bayi premature beresiko mengalami infeksi, system integumen dimana

jaringan kulit masih tipis dan rawan terjadinya lecet, system termoregulasi

dimana bayi premature belum mampu mempertahankan suhu tubuh yang

normal akibat penguapan yang bertambah karena kurangnya jaringan

lemak di bawah kulit dan pusat pengaturan suhu yang belum berfungsi

6
sebagaimana mestinya sehingga beresiko mengalami hipotermi atau

kehilangan panas dalam tubuh (Ngastiyah, 2005).

7
 F. Pathways

Faktor Pencetus

Faktor Ibu Faktor Janin Faktor Plasenta Faktor Lingkungan

1. Faktor penyakit 1. Hydroamnion 1. Hydroamnion 1. Tempat tinggal
(toksemia 2. Kehamilan 2. Plasenta di dataran tinggi
gravidarum, multiple/ganda previa 2. Radiasi
trauma fisik, dll) 3. Kelainan 3. Solusio 3. Zat-zat beracun
2. Faktor usia kromosom Plasenta
3. Keadaan sosial 4. Ketuban pecah
ekonomi dini.
4.

BBLR

Kulit tipis dan Imaturitas Imaturitas Prematuritas Reflek menelan

lemak system system dan menghisap
subcutan pernafasan pernafasan Penurunan belum sempurna
kurang daya tahan
Vaskuler Paru terisi tubuh
paru imatur cairan Intake nutrisi
Tidak dapat
tidak adekuat
menyimpan
panas Paru diisi O2 Resiko
Insufisien dan mendesak
pernafasan cairan keluar infeksi Asupan gizi
Mudah paru - paru kurang
kehilangan
Regulasi
panas Kegagalan Sel-sel
pernapasan
tidak teratur pengeluaran kekurangan
Kedinginan cairan nutrisi

Ketidakefe Penurunan Kerusakan sel

Resiko ktifan pola reflek telan
hipotermi nafas
Penurunan
Cairan
BB/kematian
menumpuk di
paru
Ketidakseimbangan nutrisi
Ketidakefektifan
kurang dari kebutuhan
bersihan jalan nafas
tubuh
8
G. Pemeriksaan Penunjang

Menurut (Ngastiyah, 2005) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan

pada bayi berat lahir rendah antara lain yaitu :

1. Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia

2. Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan
3. Titer Torch sesuai indikasi
4. Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi
5. Pemantauan elektrolit
6. Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan ( missal : foto thorax )

H. Komplikasi
Ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak ditangani secepatnya
menurut Mitayani, 2009 yaitu :
1. Sindrom aspirasi mekonium (menyebabkan kesulitan bernapas pada
bayi)
2. Hipoglikemia simptomatik, terutama pada laki-laki
3. Penyakit membran hialin: disebabkan karena surfaktan paru belum
sempurna/ cukup, sehingga olveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan
inspirasi, tidak tertinggal udara residu dalam alveoli, sehingga selalu
dibutuhkan tenaga negatif yang tinggi untuk yang berikutnya
4. Asfiksia neonetorum
5. Hiperbilirubinemia. Bayi dismatur sering mendapatkan
hiperbilirubinemia, hal ini mungkin disebabkan karena gangguan
pertumbuhan hati.

I. Penatalaksanaan medis
Menurut (Bobak, Irene M. 2005) Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada
BBLR adalah :
1. Medis
a. Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen

9
 b. Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
c. Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
d. Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan
antibiotik yang tepat
2. Penatalaksanaan Keperawatan :
a. Penanganan bayi
Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin
besar perawatan yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi
serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi harus dilakukan
didalam incubator
b. Mempertahankan suhu tubuh
Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam
mempertahankan suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara
memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d 370
C.Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan
dimana suhu normal tubuhnya dipertahankan dengan usaha
metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang dirawat dalam
suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian
lingkungan secara seksama. Suhu perawatan harus diatas 25 0 C, bagi
bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300C untuk bayi
dengan berat kurang dari 2000 gram
c. Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator.
Prosedur perawatan dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan
baju“. Sebelum memasukkan bayi kedalam incubator, incubator
0
terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 C, untuk bayi
dengan berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi
dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini memungkinkan pernafasan
yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi
terhadap pernafasan lebih mudah.
d. Pemberian oksigen

10
 Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi
preterm BBLR, akibat tidak adanya alveolo dan surfaktan.
Konsentrasi O2yang diberikan sekitar 30- 35 % dengan
menggunakan head box, konsentrasi o2 yang tinggi dalam masa yang
panjangakan menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang
dapat menimbulkan kebutaan
e. Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi
yang kurang berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki
ketahanan terhadap infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus
menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat bayi.
f. Pemberian makanan
Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu
mencegah terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI
merupakan pilihan pertama, dapat diberikan melalui kateter (sonde),
terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi
berat lahir rendah secara relative memerlukan lebih banyak kalori,
dibandingkan dengan bayi preterm.

J. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
a. Biodata
Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam
kandungan terganggu
b. Keluhan utama
Menangis lemah,reflek menghisap lemah,bayi kedinginan atau
suhu tubuh rendah
c. Riwayat penayakit sekarang
Lahir spontan,SC umur kehamilan antara 24 sampai 37
minnggu,berat badan kurang atau sama dengan 2.500 gram,apgar
pada 1 sampai 5 menit,0 sampai 3 menunjukkan kegawatan yang
parah,4 sampai 6 kegawatan sedang,dan 7-10 normal

11
 d. Riwayat penyakit dahulu
Ibu memliki riwayat kelahiran prematur,kehamilan
ganda,hidramnion
e. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti
DM,TB Paru,Tumor kandungan,Kista,Hipertensi
f. ADL
1. Pola Nutrisi : reflek sucking lemah, volume lambung kurang,
daya absorbsi kurang/lemah sehingga kebutuhan nutrisi
terganggu
2. Pola Istirahat tidur: terganggu oleh karena hipotermia
3. Pola Personal hygiene: tahap awal tidak dimandikan
4. Pola Aktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas
5. Pola Eliminasi: BAB yang pertama kali keluar adalah
mekonium,produksi urin rendah
2. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Umum
1. Kesadaran compos mentis
2. Nadi : 180X/menit pada menit I kemudian menurun sampai 120-
140X/menit
3. RR : 80X/menit pada menit I kemudian menurun sampai 40X/menit
4. Suhu : kurang dari 36,5 C
b. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem sirkulasi/kardiovaskular : Frekuensi dan irama jantung
rata-rata 120 sampai 160x/menit, bunyi jantung
(murmur/gallop), warna kulit bayi sianosis atau pucat,
pengisisan capilary refill (kurang dari 2-3 detik).
2. Sistem pernapasan : Bentuk dada barel atau cembung,
penggunaan otot aksesoris, cuping hidung, interkostal;
frekuensi dan keteraturan pernapasan rata-rata antara 40-
60x/menit, bunyi pernapasan adalah stridor, wheezing atau
ronkhi.
3. Sistem gastrointestinal : Distensi abdomen (lingkar perut
bertambah, kulit mengkilat), peristaltik usus, muntah (jumlah,
warna, konsistensi dan bau), BAB (jumlah, warna,
karakteristik, konsistensi dan bau), refleks menelan dan
megisap yang lemah.

12
 4. Sistem genitourinaria : Abnormalitas genitalia, hipospadia, urin
(jumlah, warna, berat jenis, dan PH).
5. Sistem neurologis dan musculoskeletal : Gerakan bayi, refleks
moro, menghisap, mengenggam, plantar, posisi atau sikap bayi
fleksi, ekstensi, ukuran lingkar kepala kurang dari 33 cm,
respon pupil, tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan
sempurna, lembut dan lunak.
6. Sistem thermogulasi (suhu) : Suhu kulit dan aksila, suhu
lingkungan.
7. Sistem kulit : Keadaan kulit (warna, tanda iritasi, tanda lahir,
lesi, pemasangan infus), tekstur dan turgor kulit kering, halus,
terkelupas.
8. Pemeriksaan fisik : Berat badan sama dengan atau kurang dari
2500 gram, panjang badan sama dengan atau kurang dari 46
cm, lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm,
lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm, lingkar
lengan atas, lingkar perut, keadaan rambut tipis, halus, lanugo
pada punggung dan wajah, pada wanita klitoris menonjol,
sedangkan pada laki-laki skrotum belum berkembang, tidak
menggantung dan testis belum turun., nilai APGAR pada menit
1 dan ke 5, kulit keriput.

K. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas b.d imaturitas pusat pernafasan
Batasan karakteristik :
a. Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
b. Penurunan pertuka-ran udara per menit
c. Menggunakan otot pernafasan tambahan
d. Nasal flaring
e. Dyspnea
f. Orthopnea

13
 g. Perubahan penyimpangan dada
h. Nafas pendek
i. Assumption of 3-point position
j. Pernafasan pursed-lip
k. Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
l. Peningkatan diameter anterior-posterior
m. Pernafasan rata-rata/ minimal
- Bayi : < 25 atau > 60
- Usia 1-4 : < 20 atau > 30
- Usia 5-14 : < 14 atau > 25
- Usia > 14 : < 11 atau > 24
n. Kedalaman pernafasan
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
o. Timing rasio
p. Penurunan kapasitas vital
2. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas oleh
penumpukan lendir, reflek batuk
Batasan Karakteristik :
a. Dispneu, Penurunan suara nafas
b. Orthopneu
c. Cyanosis
d. Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
e. Kesulitan berbicara
f. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
g. Mata melebar
h. Produksi sputum
i. Gelisah
j. Perubahan frekuensi dan irama nafas
3. Resiko hipotermia b.d jaringan lemak subkotis tipis
Faktor –faktor resiko :
a. Perubahan metabolisme dasar

14
 b. Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu
c. Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan
vasodilatasi
d. Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
e. Ketidakaktifan atau aktivitas berat
f. Dehidrasi
g. Pemberian obat penenang
h. Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas
4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d lemahnya
absorbsi makanan
Batasan karakteristik :
a. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
b. Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
c. Membran mukosa dan konjungtiva pucat
d. Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
e. Luka, inflamasi pada rongga mulut
f. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
g. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
h. Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
i. Kehilangan BB dengan makanan cukup
j. Keengganan untuk makan
k. Kram pada abdomen
l. Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
m. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
n. Suara usus hiperaktif
o. Kurangnya informasi, misinformasi
5. Resiko infeksi berhubungan dengan imaturitas fungsi imunologik
Faktor-faktor resiko :
a. Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan
patogen

15
 b. Trauma
c. Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
d. Ruptur membran amnion
e. Agen farmasi (imunosupresan)
f. Malnutrisi
g. Imonusupresi
h. Ketidakadekuatan imum buatan
i. Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
j. Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
k. Penyakit kronik

L. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria INTERVENSI

. Keperawatan Hasil (NOC) KEPERAWATAN (NIC)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
pola napas b.d tindakan keperawatan 1. Buka jalan nafas, guanakan
imaturitas pusat selama 3x24 jam teknik chin lift atau jaw
pernapasan. diharapkan thrust bila perlu
Batasan NOC 2. Posisikan pasien untuk
karakteristik : 1. Status pernapasan : memaksimalkan ventilasi
1. - Penurunan Ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya
tekanan 2. Status Pernapasan : pemasangan alat jalan nafas
inspirasi/ekspirasi Kepatenan jalan buatan
- Penurunan napas 4. Pasang mayo bila perlu
pertuka-ran udara 3. Tanda – tanda vital 5. Lakukan fisioterapi dada jika
per menit Kriteria Hasil : perlu
- Menggunakan - Mendemonstrasikan 6. Keluarkan sekret dengan
otot pernafasan batuk efektif dan batuk atau suction
tambahan suara nafas yang bersih, 7. Auskultasi suara nafas, catat
- Nasal flaring tidak ada sianosis dan adanya suara tambahan
- Dyspnea dyspneu (mampu 8. Lakukan suction pada mayo
- Orthopnea mengeluarkan sputum, 9. Berikan pelembab udara
- Perubahan mampu bernafas Kassa basah NaCl Lembab
penyimpangan dengan mudah, tidak 10. Atur intake untuk cairan
dada ada pursed lips). mengoptimalkan

16
- Nafas pendek - Menunjukkan jalan keseimbangan.
- Assumption of 3- nafas yang paten (klien 11. Monitor respirasi dan
point position tidak merasa status O2
- Pernafasan tercekik, irama
pursed-lip nafas, frekuensi Terapi Oksigen
- Tahap ekspirasi pernafasan dalam 1. Bersihkan mulut, hidung dan
berlangsung rentang normal, tidak secret trakea
sangat lama ada suara nafas 2. Pertahankan jalan nafas yang
- Peningkatan abnormal). paten
diameter anterior- - Tanda Tanda vital 3. Atur peralatan oksigenasi
posterior dalam rentang normal 4. Monitor aliran oksigen
- Pernafasan rata- (tekanan darah, nadi, 5. Pertahankan posisi pasien
rata/ minimal pernafasan). 6. Onservasi adanya tanda tanda
o Bayi : < 25 hipoventilasi
atau > 60 7. Monitor adanya kecemasan
o Usia 1-4 : < 20 pasien terhadap oksigenasi
atau > 30
o Usia 5-14 : < Pemantauan Tanda-tanda
14 atau > 25 Vital
o Usia > 14 : < 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
11 atau > 24 RR
- Kedalaman 2. Catat adanya fluktuasi
pernafasan tekanan darah
o Dewasa 3. Monitor VS saat pasien
volume berbaring, duduk, atau berdiri
tidalnya 500 4. Auskultasi TD pada kedua
ml saat lengan dan bandingkan
istirahat 5. Monitor TD, nadi, RR,
o Bayi volume sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
tidalnya 6-8
6. Monitor kualitas dari nadi
ml/Kg
7. Monitor frekuensi dan irama
- Timing rasio
pernapasan
- Penurunan
8. Monitor suara paru
kapasitas vital
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

17
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway suction
Bersihan jalan nafas tindakan keperawatan 1. Auskultasi suara nafas
b.d obstruksi jalan selama 3x24 jam sebelum dan sesudah
nafas oleh diharapkan suctioning.
penumpukan lendir, NOC 2. Informasikan pada klien dan
reflek batuk 1. Status pernapasan : keluarga tentang suctioning
Batasan Ventilasi 3. Minta klien nafas dalam
karakteristik : 2. Status Pernapasan : sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Kepatenan jalan 4. Berikan O2 dengan
Penurunan suara napas menggunakan nasal untuk
nafas 3. Kontrol aspirasi memfasilitasi suksion
- Orthopneu Kriteria Hasil : nasotrakeal
- Cyanosis - Mendemonstrasikan 5. Gunakan alat yang steril
- Kelainan suara batuk efektif dan suara sitiap melakukan tindakan
nafas (rales, nafas yang bersih, tidak 6. Anjurkan pasien untuk
wheezing) ada sianosis dan istirahat dan napas dalam
- Kesulitan dyspneu (mampu setelah kateter dikeluarkan
berbicara mengeluarkan sputum, dari nasotrakeal
- Batuk, tidak mampu bernafas 7. Monitor status oksigen pasien
efekotif atau dengan mudah, tidak 8. Ajarkan keluarga bagaimana
tidak ada ada pursed lips) cara melakukan suksion
- Mata melebar - Menunjukkan jalan 9. Hentikan suksion dan berikan
- Produksi sputum nafas yang paten (klien oksigen apabila pasien
- Gelisah tidak merasa tercekik, menunjukkan bradikardi,
- Perubahan irama nafas, frekuensi peningkatan saturasi O2, dll.
frekuensi dan pernafasan dalam
irama nafas rentang normal, tidak Airway Management
ada suara nafas 1. Buka jalan nafas, guanakan
abnormal) teknik chin lift atau jaw
- Mampu thrust bila perlu
mengidentifikasikan 2. Posisikan pasien untuk
dan mencegah factor memaksimalkan ventilasi
yang dapat 3. Identifikasi pasien perlunya
menghambat jalan nafas pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Kolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
9. Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab

18
 10. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
11. Monitor respirasi dan
status O2
3. Resiko hipotermia Setelah dilakukan Pengaturan Suhu
b.d jaringan lemak tindakan keperawatan 1. Monitor suhu minimal tiap 2
subkotis tipis selama 3x24 jam jam
Faktor resiko : diharapkan 2. Rencanakan monitoring suhu
- Perubahan NOC secara kontinyu
metabolisme 1. Hidrasi 3. Monitor TD, nadi, dan RR
dasar 2. Kepatuhan Perilaku 4. Monitor warna dan suhu kulit
- Penyakit atau 3. Status kekebalan 5. Monitor tanda-tanda
trauma yang 4. Status Infeksi hipertermi dan hipotermi
mempengaruhi 5. Kontrol risiko 6. Tingkatkan intake cairan dan
pengaturan suhu 6. Deteksi risiko nutrisi
- Pengobatan Kriteria Hasil : 7. Selimuti pasien untuk
pengobatan yang - Turgor kulit elastis, mencegah hilangnya
menyebabkan mukosa membrane kehangatan tubuh
vasokonstriksi lembab, masukan 8. Ajarkan pada pasien cara
dan vasodilatasi cairan adekuat, mencegah keletihan akibat
- Pakaian yang pengeluaran urin panas
tidak sesuai normal, perfusi 9. Diskusikan tentang
dengan suhu jaringan normal, pentingnya pengaturan suhu
lingkungan fungsi kognitif tidak dan kemungkinan efek
- Ketidakaktifan terganggu negatif dari kedinginan
atau aktivitas - Keluarga mampu 10. Beritahukan tentang
berat mencari informasi indikasi terjadinya keletihan
- Dehidrasi kesehatan dari dan penanganan emergency
- Pemberian obat berbagai sumber, yang diperlukan
penenang informasi kesehatan 11. Ajarkan indikasi dari
- Paparan dingin yang diperoleh hipotermi dan penanganan
atau keluarga dapat yang diperlukan
hangat/lingkunga dievaluasi 12. Berikan anti piretik jika
n yang panas keakuratannya, perlu
perilaku sehat oleh
keluarga
bermanfaat, status
kesehatan dapat
dimonitor
- Fungsi
gastrointestinal
normal, fungsi
pernapasan normal,
fungsi genitourinaria
normal, temperatur

19
 tubuh 36,50-37,50C,
integritas kulit utuh,
integritas mukosa
normal, imunisasi
terarah, tidak terjadi
infeksi, daya tahan
tubuh kuat, reaksi
skin tes normal, sel
darah putih normal,
T4 dan T8 normal,
tidak ditemukan
timus pada X-Ray
- Temperatur stabil,
tidak terjadi
hipertermia, tidak
terjadi
takhikardi/bradikard
i, tidak terjadi
aritmia/hipertensi/hi
potensi, tidak
pucat/sianosis/dingi
n/kulit basah, kulit
tidak burik, tidak
terjadi muntah dan
diare, reflek
menghisap bagus,
tidak terjadi letargi,
tidak ditemui rash,
suara tangis yang
keras.

4. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

nutrisi : kurang dari tindakan keperawatan 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b.d selama 3x24 jam 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
lemahnya absorbs diharapkan untuk menentukan jumlah
Batasan NOC kalori dan nutrisi yang
karakteristik : 1. Status gizi dibutuhkan pasien.
- Berat badan 20 % 2. Status gizi: Asupan 3. Anjurkan pasien untuk
atau lebih di makanan dan cairan meningkatkan intake Fe
bawah ideal 3. Status gizi: Asupan 4. Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan gizi meningkatkan protein dan
adanya intake 4. Kontrol berat badan vitamin C
makanan yang Kriteria Hasil : 5. Berikan substansi gula
kurang dari RDA - Adanya peningkatan 6. Yakinkan diet yang dimakan
(Recomended berat badan sesuai mengandung tinggi serat
Daily Allowance) dengan tujuan untuk mencegah konstipasi

20
- Membran - Berat badan ideal 7. Berikan makanan yang
mukosa dan sesuai dengan tinggi terpilih (sudah
konjungtiva pucat badan dikonsultasikan dengan ahli
- Kelemahan otot - Mampu gizi)
yang digunakan mengidentifikasi 8. Ajarkan pasien bagaimana
untuk kebutuhan nutrisi membuat catatan makanan
menelan/mengun - Tidak ada tanda tanda harian.
yah malnutrisi 9. Monitor jumlah nutrisi dan
- Luka, inflamasi - Menunjukkan kandungan kalori
pada rongga peningkatan fungsi 10. Berikan informasi
mulut pengecapan dari tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa menelan 11. Kaji kemampuan pasien
kenyang, sesaat - Tidak terjadi untuk mendapatkan nutrisi
setelah penurunan berat yang dibutuhkan
mengunyah badan yang berarti
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan atau 1. BB pasien dalam batas
fakta adanya normal
kekurangan 2. Monitor adanya penurunan
makanan berat badan
- Perasaan 3. Monitor tipe dan jumlah
ketidakmampuan aktivitas yang biasa
untuk mengunyah dilakukan
makanan 4. Monitor interaksi anak atau
- Kehilangan BB orangtua selama makan
dengan makanan 5. Monitor lingkungan selama
cukup makan
- Keengganan 6. Jadwalkan pengobatan dan
untuk makan tindakan tidak selama jam
- Kram pada makan
abdomen 7. Monitor kulit kering dan
- Nyeri abdominal perubahan pigmentasi
dengan atau tanpa 8. Monitor turgor kulit
patologi 9. Monitor kekeringan, rambut
- Pembuluh darah kusam, dan mudah patah
kapiler mulai 10. Monitor mual dan
rapuh muntah
- Suara usus 11. Monitor kadar albumin,
hiperaktif total protein, Hb, dan kadar
- Kurangnya Ht
informasi, 12. Monitor makanan
misinformasi kesukaan
13. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
14. Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan

21
 jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
16. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
18.

5. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan Kontrol Infeksi

imaturitas fungsi tindakan keperawatan 1. Bersihkan lingkungan setelah
imunologik selama 3x24 jam dipakai pasien lain
Faktor-faktor diharapkan 2. Pertahankan teknik isolasi
resiko : NOC 3. Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan 1. Status Imunitas 4. Instruksikan pada
pengetahuan 2. Pengetahuan : pengunjung untuk mencuci
untuk Kontrol infeksi tangan saat berkunjung dan
menghindari 3. Kontrol resiko setelah berkunjung
paparan patogen Kriteria Hasil : 5. Gunakan sabun antimikrobia
- Trauma - Klien bebas dari untuk cuci tangan
- Kerusakan tanda dan gejala 6. Cuci tangan setiap sebelum
jaringan dan infeksi dan sesudah tindakan
peningkatan - Menunjukkan kperawtan
paparan kemampuan untuk 7. Gunakan baju, sarung tangan
lingkungan mencegah timbulnya sebagai alat pelindung
- Ruptur membran infeksi 8. Pertahankan lingkungan
amnion - Jumlah leukosit aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi dalam batas normal alat
(imunosupresan) - Menunjukkan 9. Ganti letak IV perifer dan
- Malnutrisi perilaku hidup sehat line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk
- Ketidakadekuatan umum
imum buatan 10. Gunakan kateter
- Tidak adekuat intermiten untuk menurunkan
pertahanan infeksi kandung kencing
sekunder 11. Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, 12. Berikan terapi antibiotik
Leukopenia, bila perlu
penekanan respon
inflamasi) Perlindungan terhadap infeksi
- Tidak adekuat 1. Monitor tanda dan gejala
pertahanan tubuh infeksi sistemik dan lokal
primer (kulit 2. Monitor kerentanan
tidak utuh, terhadap infeksi
trauma jaringan, 3. Batasi pengunjung

22
 penurunan kerja 4. Saring pengunjung terhadap
silia, cairan tubuh penyakit menular
statis, perubahan 5. Partahankan teknik aspesis
sekresi pH, pada pasien yang beresiko
perubahan 6. Pertahankan teknik isolasi
peristaltik) k/p
- Penyakit kronik 7. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
8. Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
9. Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
10. Dorong istirahat
11. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
12. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
13. Ajarkan cara
menghindari infeksi
14. Laporkan kecurigaan
infeksi
15. Laporkan kultur positif

23
 DAFTAR PUSTAKA

Atikah Proverawati dan Cahyo Ismawati. 2010. Berat Badan Lahir Rendah
(BBLR). Yogyakarta: Nuha Medika.
Bobak, Irene M. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC.
Bulechek, M.G dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC),
6thIndonesian edition. Indonesia: Mocomedia.
Huda, Nuratif dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa NANDA NIC-NOC. Jakarta: Media Action.
Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika
Moorhead Sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC),
5thIndonesian edition. Indonesia: Mocomedia.
Nanda. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi10
editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru.Jakarta: EGC.
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta : EGC.
Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta : Bina Pustaka
Ribek, Nyoman dkk. 2011. Aplikasi Perawatan Bayi Resiko Tinggi Berdasarkan
Kurikulum Berbasis Kompetensi Program Keperawatan: Digunakan
Sebagai Bahan Pembelajaran Praktek Klinik dan Alat Uji Kompetensi.
Denpasar: Poltekkes Denpasar Jurusan Keperawatan.
Sofian, Amru. 2012. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri: Obstetri Operatif
Obstetri Sosial Edisi 3 Jilid 1 & 2. Jakarta: EGC

24