Anda di halaman 1dari 5

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-IHSAN BARON

(PONDOK PESANTREN BARON)


Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor : AHU-0010958.AH.01.04.Tahun 2015
Akta Notaris Sri Mulyani, SH Nomor Pendaftaran : 5015081235100621
Alamat : Komplek Pondok Pesantren Al-Ihsan Dusun Baron Timur RT 01/RW 01 Baron Nganjuk Jawa Timur Kode Pos 64394
Website : www.binainsanmandiri.sch.id Email : ponpesbaron@gmail.com Tlp : (0358) 772744 / 081 554 787 444

No : 315/PPB/A.4/IX/2016
Lampiran : 1 (satu)
Hal : Pemberitahuan

Kepada Yth.
KETUA I YAYASAN
Ust. Ainun Nazhif, ST

u.p. 1. Kepala SMP Bina Insan Mandiri


2. Kepala SMA Bina Insan Mandiri
3. Mudir Ma’had Reguler
4. Mudiroh Ma’had Reguler
5. Mudir Ma’had Dirosah al-Islamiyah
6. Mudir Villa Qur’an
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala Puji bagi Allah SWT, sholawat dan salam semoga senantiasa tercurahkan
kepada Nabi Muhammad SAW.
Sehubungan dengan tertib dan disiplin administrasi bagi seluruh Guru dan Karyawan,
maka dengan ini kami sampaikan bahwa pengajuan surat ijin cuti harus diserahkan ke
Yayasan maksimal 1 bulan sebelum tanggal cuti. Contoh surat pengajuan ijin cuti (terlampir).
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, terima kasih. Jazakumullahu
khoiron katsiron.

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb

Nganjuk, 21 September 2016

a.n. Ketua Umum Pondok Pesantren Baron


Kepala Bagian Umum dan TU

MOCH. HEFNI MUBAROK, S.Pd.I


NIK : 4015 19880517 201207
Lampiran I Surat Edaran
Ketua Umum Pondok Pesantren Baron
Nomor : 315/PPB/A.4/IX/2016
Tanggal : 21 September 2016

Nomor : ....................................... Nganjuk, ...... ................... 20...


Sifat : ....................................... Kepada
Lampiran :- Yth. Ketua Umum Pondok Pesantren Baron
Perihal : ....................................... di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................
NIK : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Satuan Organisasi : ...................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan ............................ selama ......... (.......) hari kerja,
terhitung mulai tanggal ........ .................. s.d ........ .................. 2016.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Ds. ............, Kec. ............, Kab. ............

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Wassalamu’alaikum, Wr. Wb

Hormat Saya

................................................
NIK.

Catatan Kepegawaian Mengetahui


Institusi / Pimpinan di atasnya
Cuti yang telah diambil tahun ini :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar (Haji, Umroh)
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin .....................................................
NIK.

TEMBUSAN :
Yth.
1. Ketua Umum
2. Bendahara I
3. Ketua I
4. Arsip
Lampiran I Surat Edaran
Ketua Umum Pondok Pesantren Baron
Nomor : 315/PPB/A.4/IX/2016
Tanggal : 21 September 2016

Nganjuk, ...... ................... 20...


Kepada
Yth. Ketua Umum Pondok Pesantren Baron
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ...................................................................
NIK : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Satuan Organisasi : ...................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan ............................ selama ......... (.......) hari kerja, terhitung mulai
tanggal ........ .................. s.d ........ .................. 2016.

Dengan ketentuan :
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Ds. ............, Kec. ............, Kab. ............
Selama menjalankan cuti tugas dan tanggungjawab kami serahkan kepada :
Nama : ...................................................................
NIK : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb

Mengetahui Ketua I Yang diserahi tugas Hormat Saya

............................................... ............................................... ...............................................


NIK : NIK : NIK :

Catatan Kepegawaian CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil tahun ini : Menyetujui


1. Cuti Tahunan Ketua Umum Pondok Pesantren Baron
2. Cuti Besar (Haji, Umroh)
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin

ABI K. ABDUL AZIZ


NIK.1001 19721010 201207

Perhatian :
Pengajuan cuti 1 (satu) bulan sebelumnya harus sudah diajukan dan dibuat dalam rangkap 5 (lima)
 Lembar I untuk guru / karyawan yang bersangkutan
 Lembar II untuk Ketua Umum
 Lembar III untuk Bendahara
 Lembar IV untuk Ketua I
 Lembar V untuk pimpinan di atasnya
 1 (satu) minggu sebelum dan sesudahnya harap lapor kepada Kepala Bagian Umum dan TU
Lampiran I Surat Edaran
Ketua Umum Pondok Pesantren Baron
Nomor : 315/PPB/A.4/IX/2016
Tanggal : 21 September 2016

Nomor : 315/SMP/A.4/IX/2016 Nganjuk, 23 September 2016


Sifat : Segera Kepada
Lampiran :- Yth. Ketua Umum Pondok Pesantren Baron
Perihal : CUTI BERSALIN GURU di
SMP BINA INSAN MANDIRI Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ruqayyah, S.Pd
NIK : 1001 19721010 201207
Jabatan : Wali Kelas / Guru
Satuan Organisasi : SMP Bina Insan Mandiri

Dengan ini mengajukan permohonan CUTI BERSALIN GURU selama 3 (tiga) bulan hari
kerja, terhitung mulai tanggal 01 Januari s.d 31 Maret 2016.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Ds. Baron, Kec. Baron, Kab. Nganjuk.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Wassalamu’alaikum, Wr. Wb

Hormat Saya

Ruqayyah, S.Pd
NIK : 1001 19721010 201207

Catatan Kepegawaian Mengetahui


Kepala SMP Bina Insan Mandiri
Cuti yang telah diambil tahun ini :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar (Haji, Umroh)
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin Wijaya Kurnia Santoso, S.Pd
NIK : 1001 19721010 201207

TEMBUSAN :
Yth.
1. Ketua Umum
2. Bendahara I
3. Ketua I
4. Arsip
Lampiran I Surat Edaran
Ketua Umum Pondok Pesantren Baron
Nomor : 315/PPB/A.4/IX/2016
Tanggal : 21 September 2016

Nganjuk, 23 September 2016


Kepada
Yth. Ketua Umum Pondok Pesantren Baron
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ruqayyah, S.Pd
NIK : 1001 19721010 201207
Jabatan : Wali Kelas / Guru
Satuan Organisasi : SMP Bina Insan Mandiri
Dengan ini mengajukan permohonan CUTI BERSALIN GURU selama 3 (tiga) bulan hari kerja, terhitung
mulai tanggal 01 Januari s.d 31 Maret 2016.

Dengan ketentuan :
Selama menjalankan cuti alamat kami adalah di Ds. Baron, Kec. Baron, Kab. Nganjuk.
Selama menjalankan cuti tugas dan tanggungjawab kami serahkan kepada :
Nama : Wijaya Kurnia Santoso, S.Pd
NIK : 1001 19721010 201207
Jabatan : Kepala SMP Bina Insan Mandiri
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb

Mengetahui Ketua I Yang diserahi tugas Hormat Saya

Ainun Nazhif, ST Wijaya Kurnia Santoso, S.Pd Ruqayyah, S.Pd


NIK : 1001 19721010 201207 NIK : 1001 19721010 201207 NIK : 1001 19721010 201207

Catatan Kepegawaian CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil tahun ini : Menyetujui


5. Cuti Tahunan Ketua Umum Pondok Pesantren Baron
6. Cuti Besar (Haji, Umroh)
7. Cuti Sakit
8. Cuti Bersalin

ABI K. ABDUL AZIZ


NIK.1001 19721010 201207

Perhatian :
Pengajuan cuti 1 (satu) bulan sebelumnya harus sudah diajukan dan dibuat dalam rangkap 5 (lima)
 Lembar I untuk guru / karyawan yang bersangkutan
 Lembar II untuk Ketua Umum
 Lembar III untuk Bendahara
 Lembar IV untuk Ketua I
 Lembar V untuk pimpinan di atasnya
 1 (satu) minggu sebelum dan sesudahnya harap lapor kepada Kepala Bagian Umum dan TU