FORM MONITORING PEMBERSIHAN DAN DISINFEKSI ALAT MEDIS

DI LUAR INSTALASI CSSD

RSUD AJI MUHAMMAD PARIKESIT

Hari, Tanggal :
Ruangan / Unit Kerja :

Pembersihan
1. Detergen yang digunakan :
2. Dosis Detergen :
3. Volume Larutan : ……… ℓ
4. Kondisi alat medis pada saat direndam : Terbuka Tertutup
5. Lama perendaman (contact time) : ……… menit
6. Kondisi fisik larutan : Jernih Keruh
7. Container box yang digunakan untuk merendam : Terbuka Tertutup
8. Perlakuan setelah selesai direndam :

Disinfeksi
1. Disinfektan yang digunakan :
2. Dosis disinfektan :
3. Volume Larutan : ……… ℓ
4. Kondisi alat medis pada saat direndam : Terbuka Tertutup
5. Lama perendaman (contact time) : ……… menit
6. Kondisi fisik larutan : Jernih Keruh
7. Container box yang digunakan untuk merendam : Terbuka Tertutup
8. Perlakuan setelah selesai direndam :

Petugas/Perawat Petugas Monitoring

………………………

(…………………………..) (…………………………..)