NIM : P1337420216033
Jam : 18.30
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Tn. H
b. Umur : 58 tahun
c. Jenis kelamin : Laki - laki
d. Alamat : Kedunglegok 8/4, Banjarnegara.
e. Diagnosa Medis : Nstemi
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 52 tahun
c. Hub. Dengan pasien : Istri
3. Pengkajian
a. Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas.
b. Breathing :
- Pola nafas sesak.
- RR : 32 x/menit.
- SpO2 99%
- Tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
c. Circulation
- TD : 120/80 mmHg.
- N : 108 x/menit.
- Pengisian kapiler/CRT < 3 detik.
- Akral hangat.
d. Disability
- Kesadaran Composmentis, GCS 15 E4M6V5
- Pupil isokor.
- Reflek terhadap cahaya ada.
e. Eksposure
- Tidak ada luka.
- Tidak ada pendarahan.
- Tidak ada fraktur.
4. Keluhan Utama
Sesak nafas.
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah sakit Emanuel pada tanggal 28 februari 2019 pukul
18.30. Pasien mengatakan sesak, dada terasa nyeri dan berat, mata kabur.
6. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung.
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 februari 2019
8. Terapi
-
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
-
Rujukan
-
HEMATOLOGI
Darah lengkap -
Hemoglobin 13,9 L 14 - 18 g/dL
-
Leukosit 7.84 4.8 – 10.8 ribu/mm3
Eritrosit 5,25 4.7 – 6.1 juta/mm3 -
Hematokrit 43 42 – 52 %
-
MCV 81,9 79.0 – 99.0 fl
MCH 26,5 L 27.0 – 31.0 pg -
MCHC 32,3 L 33.0 – 37.0 g/dl
-
RDW 49,8 H 35 – 47 fl
Trombosit 208 150 – 450 ribu/mm3 -
ribu -
PDW 12
9.0 – 13.0 fl
P-LCR 26,9 -
15.0 – 25.0
MPV 10,1 %
7.2 – 11.1 -
Neutrofil Segmen% 58,7
50 – 70 fl
Eosinofil% 0,9 L -
2–4
Basofil% 0,5 %
0–1 -
Limfosit% 29,7 %
25 – 40
Monosit% 10,2 H % -
2–8
KIMIA KLINIK %
-
Glukosa Sewaktu 139 H %
70 - 115
CKMB 13,00 -
6 - 25
Creatinin Darah 1,45 H mg/dl
0,9 – 1,3 -
Troponin I Positif
Negatif
KIMIA KLINIK -
Elektrolit
-
NA+ 138
135 - 147
K+ 4,4 -
3,6 – 5,4
CI- 106 H
95 - 105 -
Inf. Asering 8 tpm.
- Inj. Ranitidine 2x 50 mg
- Inj. Furosemide 1x 10 mg.
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologi
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
D. Intervensi Keperawatan
No Dx NOC NIC
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan NIC : Manajemen
b.d agen keperawatan selama 1x 2 Nyeri (1400)
cidera jam diharapakan nyeri 1. Monitor TTV
biologis. berkurang dengan kriteria 2. Lakukan
hasil : pengkajian
NOC :Tingkat Nyeri (2102) nyeri
komprehensif
Indikator Awal Tuju
yang meliputi
an lokasi,
Nyeri yang 2 4 karakteristik,
dilaporkan onset/durasi,
Ekspresi 2 4
frekuensi,
nyeri wajah
Mengeri 2 4 kualitas,
nyit intensitas atau
Berkeri 5 4
ngat beratnya nyeri
Keterangan : dan faktor
1 : Berat pencetus
2 : Cukup Berat
3 : Sedang 3. Kolaborasi
4 : Ringan dokter dengan
5 : Tidak ada
di berikan
penurun nyeri
berupa
peresepan
analgesic.
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan NIC : monitor
pola nafas b.d keperawatan selama 1x 2 pernafasan- 3350
hiperventilasi jam diharapakan batuk - Kaji KU dan
berkurang berkurang TTV pasien
dengan kriteria hasil :
NOC : Kepatenan Jalan Nafas - Posisikan
E. Implementasi
- Melakukan tindakan
pemasangan infus asering 8
19.30 I,II tpm. - Pasien kooperatif
- Kolaborasi pemberian
injeksi ranitidine 2x 50 mg
F. Evaluasi