Anda di halaman 1dari 7

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Murti Agustin

NIM : P1337420216033

Tanggal Pengkajian : 28 Februari 2019

Jam : 18.30

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Tn. H
b. Umur : 58 tahun
c. Jenis kelamin : Laki - laki
d. Alamat : Kedunglegok 8/4, Banjarnegara.
e. Diagnosa Medis : Nstemi
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 52 tahun
c. Hub. Dengan pasien : Istri
3. Pengkajian
a. Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas.
b. Breathing :
- Pola nafas sesak.
- RR : 32 x/menit.
- SpO2 99%
- Tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
c. Circulation
- TD : 120/80 mmHg.
- N : 108 x/menit.
- Pengisian kapiler/CRT < 3 detik.
- Akral hangat.

d. Disability
- Kesadaran Composmentis, GCS 15 E4M6V5
- Pupil isokor.
- Reflek terhadap cahaya ada.
e. Eksposure
- Tidak ada luka.
- Tidak ada pendarahan.
- Tidak ada fraktur.
4. Keluhan Utama
Sesak nafas.
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah sakit Emanuel pada tanggal 28 februari 2019 pukul
18.30. Pasien mengatakan sesak, dada terasa nyeri dan berat, mata kabur.
6. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung.
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 februari 2019

8. Terapi
-
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
-
Rujukan
-
HEMATOLOGI
Darah lengkap -
Hemoglobin 13,9 L 14 - 18 g/dL
-
Leukosit 7.84 4.8 – 10.8 ribu/mm3
Eritrosit 5,25 4.7 – 6.1 juta/mm3 -
Hematokrit 43 42 – 52 %
-
MCV 81,9 79.0 – 99.0 fl
MCH 26,5 L 27.0 – 31.0 pg -
MCHC 32,3 L 33.0 – 37.0 g/dl
-
RDW 49,8 H 35 – 47 fl
Trombosit 208 150 – 450 ribu/mm3 -
ribu -
PDW 12
9.0 – 13.0 fl
P-LCR 26,9 -
15.0 – 25.0
MPV 10,1 %
7.2 – 11.1 -
Neutrofil Segmen% 58,7
50 – 70 fl
Eosinofil% 0,9 L -
2–4
Basofil% 0,5 %
0–1 -
Limfosit% 29,7 %
25 – 40
Monosit% 10,2 H % -
2–8
KIMIA KLINIK %
-
Glukosa Sewaktu 139 H %
70 - 115
CKMB 13,00 -
6 - 25
Creatinin Darah 1,45 H mg/dl
0,9 – 1,3 -
Troponin I Positif
Negatif
KIMIA KLINIK -
Elektrolit
-
NA+ 138
135 - 147
K+ 4,4 -
3,6 – 5,4
CI- 106 H
95 - 105 -
Inf. Asering 8 tpm.
- Inj. Ranitidine 2x 50 mg
- Inj. Furosemide 1x 10 mg.
B. Analisa Data

DATA ETIOLOGI PROBLEM


DS : Pasien mengatakan nyeri pada dada Agen cidera biologis. Nyeri Akut.
dan terasa berat.
DO : Pasien tampak mengernyitkan
dahi.
P : dada
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : dibagian dada.
S : Skala 6.
T : Hilang timbul.
TD : 120/840 mmHg.
N : 108/menit.
RR : 32/menit.
S : 36,8ᵒC
DS : Pasien mengatakan sesak. hiperventilasi Ketidakefektifan
DO : Pasien tampak memegangi
pola nafas
dadanya.
N : 108/menit.
RR : 32/menit.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologi
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi

D. Intervensi Keperawatan

No Dx NOC NIC
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan NIC : Manajemen
b.d agen keperawatan selama 1x 2 Nyeri (1400)
cidera jam diharapakan nyeri 1. Monitor TTV
biologis. berkurang dengan kriteria 2. Lakukan
hasil : pengkajian
NOC :Tingkat Nyeri (2102) nyeri
komprehensif
Indikator Awal Tuju
yang meliputi
an lokasi,
Nyeri yang 2 4 karakteristik,
dilaporkan onset/durasi,
Ekspresi 2 4
frekuensi,
nyeri wajah
Mengeri 2 4 kualitas,
nyit intensitas atau
Berkeri 5 4
ngat beratnya nyeri
Keterangan : dan faktor
1 : Berat pencetus
2 : Cukup Berat
3 : Sedang 3. Kolaborasi
4 : Ringan dokter dengan
5 : Tidak ada
di berikan
penurun nyeri
berupa
peresepan
analgesic.
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan NIC : monitor
pola nafas b.d keperawatan selama 1x 2 pernafasan- 3350
hiperventilasi jam diharapakan batuk - Kaji KU dan
berkurang berkurang TTV pasien
dengan kriteria hasil :
NOC : Kepatenan Jalan Nafas - Posisikan

Indikator Skala pasien untuk


Awal Tujuan memaksimalk
Frekuensi 3 4
an ventilasi.
pernafasan
Irama 3 4 - Kolaborasika
pernafasan n dengan
Kemampuan 3 4
dokter untuk
mengeluarka
pemberian
n sekret
Keterangan : obat.
1. Deviasi berat dari kisaran
- Auskultasi
normal.
2. Deviasi cukup dari kisaran suara nafas.
normal.
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal.
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal.
5. Tidak ada deviasi dari
kisaran normal

E. Implementasi

Hari/tangga Waktu Dx Implementasi Respon Paraf


l

Kamis, - TD: 120/84mmHg


- N : 108x/menit
18.30 I,II - Mengkaji TTV
28 Februari - RR : 32x/menit
- S : 36,8ᵒC
2019
- Pasien tampak
- Memposisikan posisi tidur lebih nyaman.
19.00 II pasien lebih tinggi (semi - Pasien mengatakan 20.30
fowler) tidak terlalu
sesak.

- Melakukan tindakan
pemasangan infus asering 8
19.30 I,II tpm. - Pasien kooperatif

- Kolaborasi pemberian
injeksi ranitidine 2x 50 mg

20.30 I -Kolaborasi pemberian injeksi - Pasien kooperatif.


furosemide 1x10 mg.
- Mengevaluasi pasien
sebelum dipindahkan ke ICU. - TD: 124/85
- Nadi: 103x/m.
21.00 I,II
- Mengkaji TTV - RR: 30x/m.
- Suhu: 36ᵒC

F. Evaluasi

Dx Catatan Perkembangan Paraf


I S : Pasien mengatakan masih nyeri dadanya.
O : Pasien tampak masih lemas dan sering meringis dan mengernyitkan
dahi.
- TD: 124/85
- Nadi: 10x/m.
- RR: 30x/m.
- Suhu: 36ᵒC
A : Masalah belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
Nyeri yang dilaporkan 2 4 2
Ekspresi nyeri wajah 2 4 2
Mengerinyit 2 4 2
Berkeringat 5 4 2
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji KU dan TTV pasien.

- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,


karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus

- Kolaborasi dokter dengan di berikan penurun nyeri berupa peresepan


analgesic.
II S: Pasien mengatakan sudah tidak terlalu sesak
O: Pasien tampak lebih tenang.
- Nadi: 103x/m.
- RR: 30x/m.
A: Masalah teratasi sebagian
NOC : Kepatenan Jalan Nafas
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
Frekuensi 3 4 3
pernafasan
Irama 3 4 4
pernafasan
Kemampuan 3 4 3
mengeluarkan
sekret
P: Lanjutkan Intervensi
- Kaji KU dan TTV pasien

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

- Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat.

- Auskultasi suara nafas.