I. SPD No.

: 221 /SPD/MUBA/ 2017

Berangkat dari : Puskesmas Teluk Kijing
(Tempat Kedudukan)

Pada Tanggal : 20 Juli 2017

Ke : Sekayu

KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

H. M. MADALI, SKM, MM
NIP. 19600713 198202 1 002

II. Tiba di : Sekayu Berangkat dari : Puskesmas Teluk Kijing

Pada Tanggal : 20 Juli 2017 Ke : Sekayu

Pada Tanggal : 20 Juli 2017

Kasi Kesga dan Gizi Kasi Kesga dan Gizi

Ahmad Sadiq, SKM, MKM Ahmad Sadiq, SKM, MKM

Nip. 19691011 199303 1 006 Nip. 19691011 199303 1 006

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Teluk Kijing

Pada Tanggal : 21 Juli 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

H. M. MADALI, SKM, MM
NIP. 19600713 198202 1 002

VI. Catatan Lain – lain

VII. PERHATIAN
Penjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.