FORMULIR PENGADUAN

DATA PELAPOR
Nama Pelapor :
Hubungan Dengan Pasien :
No.HP/Email :

DATA PASIEN
No. RM :
Nama Pasien :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Pasien :
Alamat :
Pekerjaan :
Perusahaan :
Nama Orang Tua :
(Jika Pasien Anak)
Pekerjaan Orang Tua :
(Jika Pasien Anak)

PENGADUAN
Isi Pengaduan :

Ruangan Pelayanan :
Dokter Penanggung Jawab :
Pasien

Tanggal Pengaduan :
Petugas Penerima Pengaduan Pelapor

( .....................................................) ( .....................................................)

Tanggal Penyelesaian :
Petugas Penyelesaian Pasien/Keluarga

( .....................................................) ( .....................................................)