Nama Pasien :

Nomor RM :

Tgl Lahir / Umur :

Jenis Kelamin :
PERMINTAAN PELAYANAN Tgl Masuk : Ruang :
No. Register : Kelas :
ROHANI DPJP :
PPJP :
Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama :........................................................................................................................
Tgl. Lahir / Umur :........................................................................................................................
Alamat :........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Dengan ini memgajukan permintaan pelayanan rohaniawan agama ( beri tanda √ ) :

□ Islam □ Budha
□ Kristen Katolik □ Khonghucu
□ Kristen Protestan □ ……………………..
□ Hindu

Untuk Saya/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak/Keluarga*,
Nama :........................................................................................................................
No. RM :........................................................................................................................
Demikian Permintaan pelayanan Rohani ini saya buat, untuyk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tanda Tangan Permintaan

Nama :.....................................................

PELAYANAN ROHANI
No Masalah Bimbingan Rohani Keterangan
1 Gelisah, tidak bias tidur Pada pasien agar tetap bersabar Pasien tenang dan ikhlas
sebab sakitnya. dalam pengobatan di Rumah dengan cobaan sakitnya lagi
Sakit dan senantiasa perbanyak pasrah dalam menjalaninya
dzikir/istighfar mohon
kesembuhan pada YME

Cirebon, tanggal : …………………., Jam …………..

Tanda Tangan Penerimaan Pelayanan Rohani Tanda Tangan Petugas Rohaniawan

Nama :...................................................... Nama :.....................................................

Keterangan : *) Pilih salah satu