1.

Audit Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pasien

Nama Auditor : Tanggal Audit :
Waktu makan : Ruang Audit :

Apakah makanan
Inisial Jam berapakah makanan
RM diterima tepat waktu?
Pasien diterima oleh pasien?
Ya Tidak

Jumlah

Audit Skor :

∑ Jawaban “Ya”
x 100 %
∑ Pasien yang di audit

2. Audit Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien

Nama Auditor : Tanggal Audit :

Inisial Pasien : Waktu Makan :

Diet :

Sisa Makanan

Jenis Menu P ¾p ½p ¼p 0

Jumlah
Dikalikan dengan 0 1 2 3 4
Total
 Audit Skor :

Total nilai
x 100 %
∑ jenis menu x 4

Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak terpenuhi

3. Audit Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet

Nama Auditor : Tanggal Audit :
Lokasi Audit :

Order diet Diet yang

Inisial disajikan (2)
RM Rencana Diet (1) Ket.
Pasien
Ya P Tdk Ya P Tdk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jumlah

Audit skor :

(∑ jawaban “Ya” + P dari kolom (1)) = (∑ jawaban “Ya” + P dari kolom (2))
x 100%
∑ Pasien yang di audit x 2

Kesimpulan : √ Terpenuhi Tidak terpenuhi