Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

UNIT GAWAT DARURAT ( UGD )

PUSKESMAS SAMALANTAN TAHUN 2019


I. LATAR BELAKANG
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas
yang dilakukan oleh tim audit internal yang telah dibentuk oleh kepala puskesmas
berdasarkan dengan standart yang telah ditetapkan.untuk menilai kinerja pelayanan di
puskesmas perlu dilakukan audit internal.dengan adanya audit internal akan dapat
diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan
pelayanan maupun sisitem manajemen. Sehubungan dengan masih seringnya
dijumpai kurangnya kepatuhan petugas terhadap kelengkapan dokumen dalam
pelaksanaan rujukan sesuai SOP, maka audit internal difokuskan pada peningkatan
kepatuhan terhadap SOP rujukan pasien emergensi.
II. TUJUAN AUDIT
a. Tujuan umum
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya,proses pelayanan dan
kinerja pelayanan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan
kinerja unit UGD.
b. Tujuan Khusus
Melakukan penilaian terhadap kepatuhan petugas dalam melaksanakan
rujukan pasien emergensi sesuai SOP di Puskesmas Samalantan.
III. LINGKUP AUDIT
Pelayanan Upaya Kesehatan Perseorangan ( UKP ) unit Gawat Darurat ( UGD )
IV. OBJEK AUDIT
Kepatuhan petugas terhadap SOP rujukan emergensi.
V. STANDART/KRITERIA YANG DIGUNAKAN
Standar : Instrumen Akreditasi Puskesma 7.4.1 EP 2 – EP 5, SOP Rujukan
Emergency
Metode : telusur dokumen, observasi dan peragaan
Instrument : chek list
VI. Auditor
1. Dr. Lia Pamungkas
2. Ajanius
3. Agustina Maria
4. Resta Rosanti
VII. Proses Audit
Audit dilaksanakan pada hari Jumat 5 Juli 2019, sesuai dengan kesepakatan
Proses audit dilukukan diruang UGD puskesmas samalantan, sasaran Kepala Ruang
UGD dan petugas UGD.

1.Persiapan
a. Memastikan KAK Audit internal UDG
b. Memberitaukan pada unit yang akan diaudit
c. Mempersiapkan auditor dengan instrument
d. Memastikan kriteria audit dengan pengumpulan data lengkap
e. Menyusun scenario audit:
 Auditor : dr.Lia Pamungkas, Agustina Maria,Ajanius, Resta Rosanti
 Auditee : Riko Stefano, Daniel,gregorius crysti, Titin
 Dokumentasi : Resta Rosanti

2. Pembukaan
a. Memperkenalkan diri dan mengkonfirmasi jadwal yg dilakukan oleh pak Ajanius
b. Menjelaskan tujuan audit
c. Menjelaskan proses kegiatan yang akan dilaksanakan
3. Proses mengumpulkan data:
a. Melakukan sesuai dengan tahapan
b. Memastikan sampel yang akan diambil
c. Memastikan siapa yang akan diwawancara
d. Memastikan proses yang akan diamati
4.Analisis data temuan
a. Menganalisis kesesuai antara fakta dan kriteria SOP
b. Membahas ketidak sesuaian dengan auditi
VIII. Hasil dan Analisis
a. Hasil : dilakukanya pemilahan/triase pada pasien yang datang ke UGD
Analisis : dari hasil audit ditemukan kesesuaian dengan SOP petugas
melakukan pemilahan kepada pasien yang datang ke UGD
b. Hasil : setelah dilakukan pemeriksaan petugas tidak melakukan pencatatan
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang pada rekam medic
Analisis : dari hasil audit ditemukan ketidak kesesuaian dengan SOP petugas
melakukan pemeriksaan dan tidak melakukan pencatatan hasil pada rekam
medic
c. Hasil : setelah melakukan pemeriksaan kepada pasien yang akan dirujuk
sudah sesuai dengan kriteria layak untuk dirujuk dan sudah dicatat tapi belum
lengkap
Analisis : dari hasil audit ditemukan kesesuaian dengan SOP dengan
melakukan pemeriksaan dan merujuk sesuai dengan kriteria rujukan hanya
perlu melengkapi pencatatan
d. Hasil : petugas memberikan penjelasan alasan pasien dirujuk kepada pasien
dan keluarga.
Analisis : dari hasil audit sudah ditemukan kesesuaian dengan SOP rujukan
pasien emergensi dengan petugas sudah menjelaskan alasan dirujuk kepada
pasien dan keluarga.
e. Hasil : Petugas sudah memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang
dapat melayani pasien
Analisis : dari hasil audit ditemukan kesesuaian dengan SOP rujukan
emergensi
f. Hasil : petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga tentang keputusan
fasilitas rujukan
Analisis : dari hasil audit ditemukan kesesuaian dengan SOP rujukan
emergensi
g. Hasil : petugas tidak membuat surat informed consent rujukan untuk pasien
yang bersedia dirujuk atau yang menolak.
Analisis : dari hasil audit ditemukan ketidak sesuaian dengan SOP rujukan
emergensi dimana petugas tidak membuat informed consent kepada pasien
atau keluarga mengenai rujukan pasien tersebut.
h. Hasil : petugas menanyakan ketersediaan tempat rumah sakit
Analisis : dari hasil audit ditemukan kesesuaian dengan SOP rujukan
emergensi
i. Hasil : petugas menyampaikan informasi pada fasilitas rujukan yang dituju
bahwa aka nada yang dirujuk dan membuat serta melengkapi surat rujukan.
Analisis : dari hasil audit ditemukan kesesuaian dengan SOP rujukan
emergensi
j. Hasili : petugas memberitau pasien untik memilih fasilitas rujukan lainya
Analisis : dari hasil audit ditemukan kesesuaian dengan SOP rujukan
emergensi
k. Hasil : didapatkan SOP aternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Analisis : dari hasil audit ditemukan kesesuaian dengan SOP rujukan
emergensi
l. Hasil : tidak terdapat bukti serah terima petugas UGD saat menyerahkan
pasien ke fasilitas rujukan
Analisis : dari hasil audit ditemukan ketidak sesuaian dengan SOP dimana
tidak ada bukti berupa buku surat serah terima pasien.

1. Rekomendasi dan batas waktu yang disepakati


Berdasarkan hasil audit mengenai fakta lapangan dan temuan audit yang telah ada, maka
direkomendasikan beberapa hal sebagai berikut :
 Membuat buku registrasi rekam medic pasien rawat inap maupun rawat jalan UDG
 Membuat formulir persetujuan dan penolakan tindakan
 Membuat buku register serah terima pasien rujukan

Perbaikan atas saran rekomendasi audit diatas , maka seyogyanya hal ini diatas akan telah
ditindak lanjut paling lambat Bulan Agustus 2019

Lampiran 1. Jadual Pelaksanaan Kegiatan

Tahun 2019
No Unit Kerja Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Unit UKP UGD √
Lampiran 2. Rincian kegiatan
Objek ( Pelaksanaan
kegiatan /
Proses Standar

yang di /
Instru- Tgl & Tgl &
Sasaran Audit ) kriteria
Unit Tujuan Auditor Metoda men waktu waktu Ket
Audit yang
Audit Audit Audit
menjadi
I II
Acuan

Unit Kepatuhan Petuga Kepatuha Ajanius, SOP 1.Observasi 1.Dafta 05


UKP terhadap n UGD n petugas Lia. P, Instrum 2.Wawanca r Tilik Juli
UGD SOP terhadap Agustina, en ra 2.Dafta 2019
rujukan SOP Resta Akredit 3.Telusur r
emergensi rujukan asi dokumen pertany
emergensi Puskes 4.peragaan aan
mas
7.4.1
EP 2 –
EP 5
MENGETAHUI, Samalantan, 05 Juli 2019
KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit :
1. Agustina Maria
2. dr.Lia Pamungkas
Ajanius 3. Ajanius
4. Resta Rosanti

Lampiran 3. Instrument Audit

No Kriteria Daftar Pertanyaan Ya tidak Observ Dokume Fakta Temuan Rekomendasi


Audit asi n/ Lapan Audit Audit
Rekam gan
kegiatan
1 Apakah dilakukan ya
pemilahan/triase
pada pasien yang
datang ke UGD
2 Setelah dilakukan tidak Hasil
pemeriksaan,apak pemeriks
ah dilakukan aan fisik
pencatatan hasil dan
pemeriksaaan penunjan
fisik dan g pasien
penunjang pada tidak di
rekam medis? lakukan
pencatata
n pada
buku
rekam
medis
3 Apak pemeriksaan Ya sudah
fisik dan dilakukan
penunjang pasien pencatatan
yang akan dirujuk
sesuai dengan
kriteria layak
rujuk?
 Hasil
pemeriksaan
fisik sudah
dipastikan tidak
mampu untuk di
atasi
 Hasil
pemeriksaan
fisik dengan
penunjang
medis ternyata
tidak mampu
diatasi secara
tuntas
 Memerlukan
pemeriksaan
penunjang
medis yang
lebih lengkap
 Apabila telah
diobati dan
ternyata
memerlukan
pemeriksaan,pen
gobatan dan
perawatan pada
fasilitas
kesehatan yang
lebih
lengkap/mampu.
4 Apak petugas ya
memberikan
penjelasan alasan
pasien dirujuk
pada
pasien/keluarga
pasien?
5 Apakah petugas ya
memberikan
informasi pilihan
fasilitas rujukan
yang dapat
melayani?
6 Apakah petugas ya
menanyakan
kepada pasien dan
keluarga pasien
tentang keputusan
mereka?
7 Apakah petugas tidak petugas
membuat surat tidak
persetujuan membuat
rujukan untuk surat
pasien yang informed
bersedia dirujuk consent
atau surat rujukan
penolakan rujukan untuk
bagi pasien yang pasien
tidak bersedia yang
dirujuk? bersedia
dirujuk
atau
yang
menolak
8 Apakah petugas ya
menanyakan
ketersediaan
tempat rumah
sakit
9 Apakah petugas ya
menyampaikan
informasi pada
fasilitas rujukan
yang dituju bahwa
akan ada
penderita yang
dirujuk dengan
membuat serta
melengkapi surat
rujukan.

10 Bila fasilitas Ya ada


kesehatan tujuan
tidak menerima
pasien, apakah
petugas memberi
tau pasien untuk
memilih fasilitas
rujukan lainya?
11 Apakah terdapat Ya ada
SOP alternative
penanganan
pasien yang
memerlukan
rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan?
12 Apakah bukti tidak tidak
serah terima terdapat
petugas UGD saat bukti
menyerahkan serah
pasien ke fasilitas terima
rujukan? petugas
UGD
saat me
nyerah
kan
pasien ke
fasilitas
rujukan

Lampiran 4. Daftar Tilik ( Kepatuhan terhadap SOP )

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku


Persiapan
1 Pasien yang akan dirujuk telah diperiksa dan √
memenuhi kriteria layak rujuk
2 Petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk √
pada pasien/keluarga pasien
3 Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas √
rujukan yang dapat melayani pasien
4 Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga √
pasien tentang keputusan mereka
5 Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan
rujukan untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat

penolakan rujukan bagi pasien yang tidak bersedia
dirujuk
6 Petugas menanyakan ketersediaan tempat pada √
rumah sakit tujuan ( menerima atau menolak )
7 Petugas menyampaikan informasi pada fasilitas √
rujukan yang dituju bahwa aka nada penderita yang
dirujuk.petugas juga membuat dan melengkapi surat
rujukan sesuai SOP rujukan
8 Jika fasilitas kesehatan tidak menerima pasien, √
petugas memberitau pasien untuk memilih fasilitas
rujukan lainya
9 Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima √
pasien atau pasien dan keluarga pasien tidak bersedia
dirujuk,maka pasien ditangani sesuai dengan SOP
alternative penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
10 Petugas memastikan kondisi pasien stabil saat √
dirujuk
11 Petugas mendampingi dan mengantar pasien hingga √
ke fasilitas kesehatan yang dituju menggunakan
ambulance serta membawa surat rujukan
12 Petugas melakukan serah terima pasien ke petugas √
UGD
Total Complaince Rate ( CR ) Ʃ Ya / Ʃ Ya + tidak X 100 10 2
%
Ʃ 9 / 0 X 100 % = 83,33 %

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Hambatan dalam pelaksanaan kepatuhan petugas terhadap UNIT: UKP


Proses
SOP rujukan emergensi UGD
Kriteria Audit Kepatuhan petugas terhadap SOP rujukan emergensi

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
1. Hasil pemeriksaan Berdasarkan pengamatan auditor kepada auditee pada saat Observasi
pelaksanaan petugas tidak melakukan pencatatan dibuku
fisik dan penunjang
register rekamedik
pasien tidak di
lakukan pencatatan
pada buku rekam
medis
2. Petugas tidak
Berdasarkan pengamatan auditor kepada auditee pada saat
membuat surat
pelaksanaan petugas tidak memkbuat surat persetujuan atau Observasi
informed consent penolakan tindakan
rujukan untuk pasien
yang bersedia Adanya didapatkan pasien yg tidak membawa kartu berobat da
nada yang membawa tapi dalam kondisi rusak.
dirujuk atau yang
menolak Observasi
3. Ditemukan tidak
Berdasarkan hasil pengamatan auditor kepada auditee pada
terdapat bukti serah saat pelaksanaan tidak ditemukan nya bukti serah terima
pasien UGD
terima petugas UGD
saat menyerah kan
pasien ke fasilitas
rujukan

Auditor : Auditee :
1. dr.Lia Pamungkas 1. Riko Stefano
Ajanius 2. Emelia Contesa 2. Daniel
3. Ajanius 3. Ridwan
4. Resta Rosanti 4. Gregorius Cristy
Tanggal: 3 Juli 2019

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

NO MASALAH U S G PRIORITAS
1 Petugas kurang disiplin 5 5 5 15
tentang pentingnya
pengisian RM pasien
sebagai bukti tanggung
jawab dan tanggung
bgugat secara legal
hukum
2 Pengisian format 5 5 4 14
pencatatan RM pasien
belum maksimal
3 Lemari/rak penyimpanan 5 4 4 13
berkas RM belum
tersedia

Metode
Manusia Pengisian format pencatatan RM
pasien belum maksimal

Petugas kurang disiplin


tentang pentingnya
pengisian RM pasien
sebagai bukti tanggung
jawab dan tanggung bgugat
Sistim pencatatan
secara legal hukum
rekam medis kurang
lengkap

Lemari/rak Tidak ada


penyimpanan masalah Tidak ada masalah
berkas RM belum
tersedia

Sarana Dana Lingkungan

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :


(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :


(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja:UKP UGD Auditor : Auditee :


1. dr.Lia 1.Mery tri utami
Pamungkas 2.Dira
2. Emelia Contesa 3.Oktaviana yindi
3. Agustina Maria
4. Ajanius

Tanggal: 28 Juni 2019

Form Ringkasan Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

No Dokumen :
Status Revisi :
Tanggal Berlaku :
Halaman :

Unit yang diperiksa : UKP UGD


Tanggal Diperiksa : 28 Juni 2019

Standar /
Uraian Ketdk sesuaian Target
Bukti bukti Kriteria Tindakan Tindakan
No Ketidak thd Analisis waktu
Objektif yang perbaikan pencegahan
sesuaian standar/instrumen Penyelesaian
digunakan
1 SOP Observasi 1 minggu

2 SOP Observasi 1 minggu


dan
peragaan