YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011
Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.com, e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

KASUS :
- Tuan A, 45 th dilarikan ke rumah sakit karena mengeluh nyeri dada. Sebelumnya Tuan A
sedang mengalami beban pikiran( stress ) di karena kan perusahaan yang di kelolanya sedang
mengalami masalah, karena itu tuan A bekerja keras ( aktivitas berlebihan) untuk
memperbaiki perusahaanya.

- Dari pemeriksaan fisik keadaan umum lemah, pucat , sianosis , dokter mendapatkan tuan A
sering mengkomsumsi minuman alkohol , merokok sehari 2 bungkus, kolestrol tinggi, dan,
TD 140/70, nadi 100x/mnt, Respirasi meningkat 28x/mnt CRT memanjang > 3 detik , pasien
Nampak memegang dada bagian kiri dan mengatakan nyeri sepeti tertusuk – tusuk, Pasien
mengatakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri dirasakan menjalar ke bahu hingga lengan kiri Skala
nyeri 7 (0-10), hilang timbul. Pasien juga mengatakan sulit bernafas. Dokter menerangkan
pada Tn A dan keluarga untuk di rawat di ICU, karena diperlukan pemeriksaan lebih lanjut
untuk memastikan diagnosis. Kemudiaan Tn A di rawat di ICU, supaya mendapatkan
penatalaksanaan yang maksimal untuk menghindari komplikasi yang mungkin terjadi.

Tgl/ Jam : Tanggal MRS :

Ruangan : Diagnosis Medis :
Nama/Inisial : Tn.A No.RM : 234567
Jenis Kelamin : laki - laki Suku/ Bangsa : Indonesia
IDENTITAS

Umur : 50 tahun Status Perkawinan : menikah

Agama : hindu Penanggung jawab : Tn. W
Pendidikan : sma Hubungan : anak
Pekerjaan : petani Pekerjaan : wiraswata
Alamat : denpasar Alamat : denpasar
Keluhan utama saat MRS :
KESEHATAN
SAKIT DAN
RIWAYAT

- Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri

Keluhan utama saat pengkajian :
- P : Nyeri dada sebelah kiri
- Q : nyeri sepeti tertusuk – tusuk

31
 - R : Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri dirasakan menjalar ke bahu hingga lengan
kiri
- S : Skala nyeri 7 (0-10)
- T : hilang timbul
- Tekanan darah : 140/70 mmhg, nadi : 100 x/mnt , suhu : 37,5 , respirasi : 28x/mnt,
- Pasien nampak lemah, pucat , sianosis , CRT memanjang > 3 detik
Riwayat penyakit saat ini :
Pasien mengatakan dadanya masih terasa nyeri, nyeri yang di rasa nyeri sepeti tertusuk – tusuk, nyeri
dirasakan menjalar ke bahu hingga lengan kiri , dengan skala nyeri 7 (0-10) dan nyeri hilang timbul.
pasien juga mengatakan sulit untuk bernafas dengan vital sign TD : 140/70 mmhg, nadi 100x/mnt,
suhu : 37,5◦C, respirasi 28x/mnt, Dari pemeriksaan fisik keadaan umum lemah, pucat , sianosis.
Riwayat Allergi :
- Tn. A mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
Riwayat Pengobatan
- Tn.A mengatakan tidak pernah mengomsumsi obat, akan tetapi Tn.A sering mengomsumsi
obat tradisional.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

- Tn.A mengatakan dulu pernah mengalami sesak nafas

32
 Jalan Nafas : - Tidak Paten
Nafas : Tidak Spontan
Obstruksi : - Tidak Ada

Gerakan dinding dada:Asimetris

RR : 28 x/mnt
Irama Nafas : Dangkal
Pola Nafas : Tidak Teratur
Jenis : Dispnoe
Sesak Nafas : Ada
Pernafasan Cuping hidung : Ada
Retraksi otot bantu nafas : Ada
Deviasi Trakea : Tidak Ada
Pernafasan : Pernafasan Dada
BREATHING

Batuk : ada
Sputum: Tidak ada sputum
Emfisema S/C : Tidak Ada
Suara Nafas : Wheezing
Alat bantu nafas: O2 nasal kanul

Oksigenasi : 3 lt/mnt, Nasal kanul

Penggunaan selang dada : tidak Ada
Drainase : -
Trakeostomi : Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:-
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Gangguan pertukaran gas

Nadi : Teraba ,N: 100x/mnt
Irama Jantung : takikardi
BLOOD

Tekanan Darah : 140/70mmHg

Pucat : Ya
Sianosis : Ya
CRT : > 3 detik

33
 Akral : Hangat , S: 37,5 C
Pendarahan : Tidak
Turgor : Lambat
Diaphoresis: Ada
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: tidak ada
JVP: meningkat
CVP: meningkat
Suara jantung: S3 dan atau S4
IVFD : Ya jenis cairan Rl 20tpm
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: penurunan curah jantung

Kesadaran: Composmentis
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya: Ada
Refleks Muntah: tidak ada
Refleks fisiologis: Patela (+/-)
Bicara : Lambat
BRAIN

Tidur malam : 5/6 jam Tidur siang : 2 jam

Ansietas : Ada
Nyeri : Ada

Masalah Keperawatan: Ansietas

Nyeri pinggang: Tidak ada
BAK : anuria
Nyeri BAK : Tidak ada
BLADDER

Frekuensi BAK menurun, Warna: kuning pekat, Darah : Tidak ada

Kateter : Ada

34
 Masalah Keperawatan: -
Keluhan :
TB : 165 cm BB : 65 kg
Nafsu makan : Menurun
Makan : Frekuensi 3 x/hr Jumlah : 1 porsi
Minum : Frekuensi 600 ml
NGT: -
Abdomen : normal
Bising usus: 20x/mnt
BAB :  Teratur
BOWEL

Frekuensi BAB : 1 x/hr Konsistensi: lembek Warna: kuning darah (-)/lendir(-)

Stoma: tidak ada

Masalah Keperawatan: -
Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
(Muskuloskletal & Integumen)

Laserasi : Tidak
Edema : Tidak
BONE

Luka Bakar : Tidak

Aktivitas dan latihan :2
Makan/minum :2 Keterangan:
Mandi :2 0; Mandiri
Toileting :2 1; Alat bantu
2; Dibantu orang lain
Berpakaian :2 3; Dibantu orang lain
Mobilisasi di tempat tidur :2 dan alat
Berpindah :2 4; Tergantung total
Ambulasi :2

35
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas

36
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Inspeksi :
- Wajah : simetris , pucat,
- Rambut : lurus/keriting, distribusi merata/tidak
- Mata : pupil miosis, konjungtiva anemis
- Hidung : hidung nampak simetris, tidak ada sekret, tidak ada luka
- Telinga : bersih
- Bibir dan mulut : mukosa bibir kering
- Lidah : lidah putih
Palpasi :
- Tidak teraba benjolan pada kepala, tidak ada ketombe terdapat kerontokan pada rambut
Leher :
Inspeksi :
- Tidak ada benjolan pada leher
HEAD TO TOE

Palpasi :
- tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe pada leher

Dada :
Inspeksi : simetris, menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : denyutan jantung teraba cepat, terdapat nyeri tekan
Perkusi : Jantung : S3/S4 (suara tambahan)
Paru : hipersonor
Auskultasi : whezing

Abdomen dan Pinggang :

Inspeksi : abdomen simetris, tidak ada benjolan pada abdomen dan terdapat
distensi abdomen
Auskultasi : bising usus 20x/mnt
Palpasi : tidak terjadi nyeri tekan ketika dipalpasi Ada distensi abdomen,
hepatomegali (-), dan asites.

Perkusi : hipertimpani

37
 Pelvis dan Perineum:
- tidak terkaji
Ekstremitas :
Ekstrimitas
- Atas :
Inspeksi : warna kulit sawo matang , tidak ada lesi,tidak ada benjolan ,tangan kanan terpasang
infus RL( 20 tpm), kulit elastis, tidak ada hiperpigmentasi , tonus otot menuru.
- Bawah :
inspeksi : tidak ada lesi dan edema, tidak ada hiperpigementasi
palpasi : tidak ada nyeri tekan, tonus otot menuru.

:
PsikoSosialKultural

38
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

39
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………….................................................................................... ............................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

B. TERAPI
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

No Data Interpretasi Diagnosa Keperawatan
40
Subyektif & Obyektif

41
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ... Dx. Medis : ... TGL : ...

No. Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

42
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

43
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Dx. Medis: TGL

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S:

O;

A:
P:

44
45